Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 18 марта 2020 г. N 671
Алгоритм оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями
Внебольничной считается пневмония, развившаяся вне стационара, либо диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации.
Данный алгоритм не распространяется на внебольничные пневмонии (далее - ВП) у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей.
Тяжелая ВП - это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием дыхательной недостаточности (далее - ДН) и/или признаками сепсиса и органной дисфункции. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации (далее - ОАР).
Для выявления лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации в ОАР, используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТ8/ГО8А).
В случае госпитализации прогностически важным является быстрое, не позже 4 часов после постановки диагноза, начало антибактериальной терапии (АБТ). В случае развития тяжелой ВП это время следует сократить до 1 часа.
Подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:
Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38°С и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:
в сочетании с жалобами на кашель;
одышку;
ЧД 20/мин и выше;
отделение мокроты;
и/или при появлении боли в грудной клетке при дыхании.
Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5°С), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).
Всем таким пациентам должна быть выполнены:
рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови;
биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРВ, креатинина и мочевины).
Лейкоцитоз (> 10 х 10/л) по данным общего анализа крови указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения (< 3 х 10/л) или лейкоцитоз (> 20 х 10/л) являются прогностически неблагоприятными признаками.
Физикальные признаки пневмонии:
укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;
локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.
У ряда пациентов (например, у пожилых) объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных проявлений заболевания или отсутствовать вовсе.
Рентгенологическая картина ВП:
Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.
При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:
Нетяжелое течение пневмонии - больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических).
Тяжелое течение пневмонии - больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.
Примечание: Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.
Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией,
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л.
3) тахипноэ > 30/мин,
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического < 60 мм рт. ст.,
5) возраст больного > 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
Группы CURB-65:
I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0-1 балл: Амбулаторное лечение;
II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;
III группа (тяжелое течение, летальность 22%) >3 баллов: Неотложная госпитализация.
У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям *(1):
"Большие" критерии:
Выраженная ДН, требующая ИВЛ
Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
"Малые" критерии:
ЧДД30/мин
Pa02/FiO2250
Мультилобарная инфильтрация
Нарушение сознания
Уремия (остаточный азот мочевины *(2) > 20 мг/дл)
Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10/л)
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10/л)
Гипотермия (1 < 36°С)
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в ОАР.
При наличии 0-1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:
Возраст >60 лет,
Гипертермия > 39°С
ЧД > 24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
Сатурация кислорода <93% при пульсоксиметрии лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 х 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 25,0 х 10/л), гематокрит < 30% или анемия (гемоглобин < 90 г/л),
данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более, чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течении ближайших 2-х суток;
наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.
При нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях: неэффективность стартовой антибиотикотерапии, невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях - пациент должен быть госпитализирован в стационар.
Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.
Показаниями для компьютерной томографии также являются:
1) отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии.
2) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.),
3) рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).
Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях
В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмоний, не требующие госпитализации.
Выбор антибактериальных препаратов (далее - АБ) осуществляется с учетом следующий факторов риска:
1) Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (> 2-х дней);
2) Хронические заболевания (ХОБЛ: сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания.
3) Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.
АБ выбора у больных с факторами риска:
1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в день
2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день
3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день
Все пациенты с температурой тела в выше 38,0°C должны на протяжении всего эпидемического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1N1, коронавирусной или вирусной пневмонией.
Отличительные особенности вирусных пневмоний:
1) На старте - типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки;
2) "Стремительный" характер ухудшения течения заболевания;
3) Развитие острого респираторного дистресс-синдром (ОРДС);
4) Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.
Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:
1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней.
2) исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации).
Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп, рекомендовать госпитализацию.
Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).
В случае отказа пациента от госпитализации отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента и даются рекомендации по противовирусной (Осельтамивир, Ингавирин и иные) и антибактериальной терапии (критерии выбора конкретного препарата указаны выше)
Частота клинических осмотров больного пневмонией врачом-терапевтом участковым
Посещение 1 |
Посещение 2 |
Посещение 3 |
Посещение 4 |
При обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного показаний для амбулаторного лечения |
Через 2-3-с суток антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности течения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), крови |
Через 7-10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжаются в течение 3-х суток после нормализации температуры тела) |
Через 21 дней от начала лечения выполнение РнОГК в динамике и решение вопроса о трудоспособности больного |
Критерии эффективности антибактериальной терапии.
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.
Основными критериями эффективности в эти сроки являются:
- снижение температуры,
- уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.
Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.
В сопроводительном листе бригадой скорой медицинской помощи обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.
Показания для вызова врача-анестезиолога-реаниматолога в приемный покой (при регистрации данных показателей во время проведения транспортировки бригадой скорой медицинской помощи передается информация в приемный покой для обеспечения своевременного вызова врача-терапевта и врача-анестезиолога-реаниматолога):
ЧСС125 в минуту,
ЧДД 30 в минуту,
Sp02 (на воздухе) < 90%,
температура тела > 39,5°С или < 35,5°С,
САД < 90 мм. рт. ст. или ДАД < 60 мм. рт. ст.
Время прибытия врача анестезиолог-реаниматолог в приемный покой зависит от степени тяжести пациента, но не должно превышать 10-15 минут.
При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое - врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.
После осмотра пациента в условиях приемного покоя, внутрибольничная маршрутизация определяется приказом главного врача и основывается на принципах разделения потока пациентов и максимально быстрого обследования пациентов и назначения терапии.
Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля
Выбор ДБ осуществляется с учетом следующий факторов риска:
1) Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (2-х дней)
2) Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания
3) Недавняя госпитализация (<3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.
АБ терапия у пациентов без факторов риска:
АБ выбора: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г внутривенно 4 раза в день.
Альтернатива:
Левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг внутривенно 1 раз в день
АБ терапия у пациентов с факторами риска:
АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г внутривенно 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г внутривенно 1-2 раз в день или цефотаксим 2,0 г внутривенно 2-3 р/день, Левофлоксацин внутривенно 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг внутривенно 1 раз в день;
Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза внутривенно в день
При наличии показаний, всем пациентам дополнительно к АБ могут назначаться противовирусные препарат в соответствии с принятыми стандартами.
Оценивать эффективность АБ следует через 48-72 часа.
Контроль ОАК, СРБ производится на 3-и сутки, при улучшении, далее на 10-14 сутки, перед выпиской.
Контроль СРБ производится только количественно.
Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно
Критериями для выписки больного из стационара служат:
1. Стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток).
2. Отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в ОАК.
3. Значимое снижение уровня СРБ (>50% от исходного)
4. Убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии)
В случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.
Показания для перевода пациента в ОАР:
ЧСС125 в минуту,
ЧДД30 в минуту,
Sp02 (на воздухе) < 90% (у беременных 92%),
температура тела > 39,5°С или < 35,5°С,
САД < 90 мм. рт. ст. или ДАД < 60 мм. рт. ст.,
любое нарушение сознания.
При госпитализации больного в ОАР выбор режима АБ зависит от наличия следующих факторов риска инфицирования P. aeruginosa:
- муковисцидоз, бронхоэктазы,
- длительная терапия системными ГКС.
- недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов).
При переводе в ОАР важны своевременные переводы на ИВЛ и применение протективных режимов вентиляции. Коррекция лечения проводится по согласованию с реаниматологом.
Протокол ведения в АРО
Раздел |
|
Примечание |
Мониторинг |
ЭКГ, ЧСС, ЧДД, АД, Sp02, термометрия |
Ежечасно |
Лабораторные обследования |
Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) |
Ежедневно |
КЩС и газы артериальной крови, гликемия |
4 раза в сутки (артериальная кровь минимум раз в сутки) |
|
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, общий билирубин, ACT, АЛТ) коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТB, протромбиновый индекс) СРБ |
1 раз в 3 дня |
|
Микроскопия отделяемого дыхательных путей е окраской по Граму Микробиологический анализ (посев) крови, отделяемого из дыхательных путей (мокрота, трахеальный аспират) с определением чувствительности к антибиотикам |
1 раз в неделю |
|
Объективные методы обследования |
Рентгенография органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки |
1 раз в два дня (при тяжелом течении и/или наличия пневмоторакса - ежедневно) |
Эхокардиография Триплексное сканирование вен нижних конечностей Ультразвуковое исследование плевральных полостей и органов брюшной полости |
1 раз, далее по показаниям |
Терапия в условиях ОАР:
Антимикробная терапия
1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. acrugenosae:
- Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, цефтаролин, эртапенем + в/в азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aerugenosae:
- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в или
- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения* в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или
- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения* в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
Респираторная терапия (поэтапное выполнение)
1. Ингаляции кислорода через простую лицевую маску или маску с резервуаром для достижения Sp0 > 90% (>95% для беременных)
2. Неинвазивная вентиляция через лицевую маску при SpО <90% (на фоне О), тахинное, высокой работе дыхания, гиперкапнии
3. Если SpО <90% (на фоне (О или ИВЛ), интубация трахеи и проведение ИВЛ предпочтительно на аппаратах II-III классах сложности
4. Трахеостомия
Критерии адекватности респираторной терапии:
РаО2 >55 мм рт.ст.
SpО > 90% (>95% для беременных)
Седация
Программное введение пропофол+мидазолам
Инфузионная терапия
"Конечные" точки - АД ср. 70 мм рт. ст., ЧСС90 в минуту, SvO > 70%
Коррекция водно-электролитных расстройств
При гипоальбуминемии менее 20 г/л - инфузия 20% раствора альбумина в течение 2 часов+120 мг фуросемида в конце инфузии
Ведение в отрицательном суточном балансе1000 мл в сутки
Нутритивная терапия
Зондовое питание формулой: "энергия+пищевые волокна" не менее 1000 мл в сутки
В случаях невозможности проведения энтерального питания - парентеральное введение "3 в 1" 1500 мл в сутки
Раннее энтеральное питание
При геморрагическом характере отделяемого из желудочного зонда - обязательное проведение эзофагогастроскопии
Адъювантная терапия
Профилактика тромбоза глубоких вен: компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины
Профилактика стресс-повреждений ЖКТ: Омепразол в/в 80 мг в сутки, при наличии высокого риска эзомепразол 40-80 мг в сутки или пантопразол 40-80 мг в/в
Гидрокортизон 300 мг/с - при рефракторном септическом шоке
Дополнительные методы лечения
При сохраняющейся рефракторной гипоксемии - рассмотреть возможность использования:
Прон-позиция (не менее 6-8 часов),
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Сочетанная вентиляция легких (ИВЛ + Высокочастотная)
Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких
______________________
*(1) Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.
*(2) - Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.