Приложение N 3. Сводка о движении пациентов с внебольничными пневмониями

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 18 марта 2020 г. N 671

Форма

                Сводка о движении пациентов с внебольничными пневмониями

1. ГБУЗ НCO "________________________"

(наименование заполняющей медицинской организации)

2. Дата заполнения - "___" ______________ 2020 г.

3. Количество занятых коек - _______

4. За прошедшие сутки поступило - ______ больных

(сутки указываются с 8.00 предыдущего дня до 8.00 нынешнего)

                             Сведения о поступившем пациенте

1. Ф.И.О. -

(указываются только первые буквы от фамилии, имени, отчества)

2. Возраст -

3. Пол - муж./жен.

4. МО, оказывающее ПМСП по месту прикрепления -

5. Самообращение/ по направлению МО/ доставлен ССМП

6. Дз: внебольничная пневмония, тяжелая/ нетяжелая

7. Сопутствующая соматическая патология: да/ нет

(учитывается СД, АГ, ХСН, ХОБЛ, ХБП)

7. Дата поступления: ________________

8. Дата начала заболевания: __________________

9. Результаты Рн ОГК: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(указывается наличие инфильтративных изменений, локализация, в случае если нет описания

снимка, указывается факт проведения)

10. ОАК: уровень лейкоцитов - _______ (лейкоцитарная формула: _______________),

Эр ________, Hb ______________

11. СРБ:

12. Сатурация кислорода при поступлении:

13. ОРИТ: да/ нет, ИВЛ: да/ нет

14. Вакцинация: от пневмококка: да/ нет, от гриппа: да/ нет

15. Забор материала на бак. посев: да/ нет

16. Забор на определение вируса: да/ нет

16.1.               коронавирус: да/ нет

15. Стартовая терапия:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

16. Номер экстренного извещения: ___________________

___________________________ ___________________/___________     _________________________

(должность заполнившего)         (Ф.И.О.)        (подпись)         (контактный телефон)

                                                                _________________________

                                                                  (контактная эл. почта)

Порядок заполнения:

1. заполняется ответственных лицом на усмотрение главного врача медицинской организации;

2. направляется ежедневно до 10.00 дня заполнения;

3. раздел "Сведения о поступившем пациенте" заполняется на каждого поступившего больного, в случае отсутствия поступления в строке "4. За прошедшие сутки поступило - _____ больных" ставится "0" и направляется с подписью заполнившего лица;

4. в случае отсутствия возможности сканирования заполненной формы, форма заполняется и направляется в формате word;

5. в строках, предполагающих выбор из нескольких вариантов, нужный вариант выделяется любым доступным способом;

6. заполненная форма направляется на адрес главного внештатного специалиста пульмонолога министерства здравоохранения Новосибирской области Куделя Л.М.: kudl@oblmed.nsk.ru.

7. главный внештатный специалист пульмонолог министерства здравоохранения Новосибирской области при необходимости направляет перечень необходимых к представлению в дальнейшем материалов (результаты обследований, рекомендации по коррекции обследований и терапии).