Приложение N 1. Заявка о предоставлении (резервировании) семейного (родового) захоронения

Приложение N 1
к Порядку

Заявка
о предоставлении (резервировании) семейного (родового) захоронения

г. Кемерово

"____"_________20_____

Я, (Ф.И.О.) _____________________________________________________________,

паспортные данные: _____________________________________________________,

_______________________________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

контактные данные: _____________________________________________________

прошу предоставить (зарезервировать) земельный участок для семейного (родового) захоронения на кладбище ________________________________________________

площадью _________________ кв. м. для осуществления последующего захоронения родственников.

__________________________	_______________________
(ФИО)	(подпись)

Информация о наличии (отсутствии) оснований для отказа в предоставлении (резервировании) земельного участка:

Указанный в заявке земельный участок может (не может) быть предоставлен (зарезервирован) для семейного (родового) захоронения.

(нужное подчеркнуть)

Основание для отказа (в случае наличия оснований для отказа в предоставлении (резервировании) земельного участка для семейного (родового) захоронения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________

(при отсутствии оснований для отказа ставится прочерк)

Директор МП г. Кемерово "Спецбюро"	______________________	______________________
	(подпись)	(ФИО)

заявка может быть оформлена в любой иной свободной форме