Приложение N 1. Заявление о согласовании мест на территории Омской области для отправления одного и того же транспортного средства, используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу

Приложение N 1
к Порядку согласования отправления
транспортных средств от мест, отправление
из которых одного и того же транспортного
средства, используемого для перевозок
пассажиров и багажа по заказу, более трех
раз в течение одного месяца должно
согласовываться с органом исполнительной
власти Омской области, уполномоченным
в сфере транспорта

                               __________________________________________

                               (указывается  орган  исполнительной власти

                                Омской области,  уполномоченный  в сфере

                                транспорта, в который подается заявление)

                               Заявление

     о согласовании мест  на  территории  Омской  области для отправления

     одного и того же транспортного средства, используемого для перевозок

                     пассажиров и багажа по заказу

    Данные заявителя (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
ИНН

     Юридический  и  почтовый  адрес юридического лица / место жительства

     индивидуального  предпринимателя

Адрес	Юридический адрес юридического лица	Почтовый адрес юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Регион
Населенный пункт
Район
Улица
Дом
Корпус
Квартира

     Контактные данные заявителя:

Номер телефона:
Номер факса (для направления заключения):
Электронный адрес (для направления заключения):
Почтовый адрес (для направления заключения):

     Прошу    согласовать    места   посадки  и  высадки  пассажиров  для

отправления транспортного средства

_________________________________________________________________________

   (указать   марку,   модель  и  государственный   регистрационный  знак

    транспортного средства, которым планируется осуществлять отправление)

в  целях  осуществления  перевозки  пассажиров  и  багажа  по  заказу  по

маршруту на территории Омской области:

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование маршрута)

     Список согласуемых мест посадки и высадки пассажиров:

п/п	Маршрут (наименование улиц, автомобильных дорог, по которым двигается транспортное средство)	Адреса мест посадки и высадки пассажиров (отправления), которые необходимо согласовать	Дата и время отправления

     Приложение: 1.______________________________________________________

                 2.______________________________________________________

                 3.______________________________________________________

                 4.______________________________________________________

     Подтверждаю достоверность представленных данных.

     Подтверждаю,  что  транспортное средство, используемое для перевозки

пассажиров,  соответствуют  требованиям   действующего   законодательства

Российской  Федерации,  посадка  и  высадка  пассажиров  осуществляется в

соответствии  с  требованиями   Правил   дорожного   движения  Российской

Федерации,  утвержденных  Постановлением  Совета  Министров Правительства

Российской Федерации от 23.10.1993 N 1090.

     Руководитель юридического лица____________(________________________)

    (индивидуальный предприниматель) (подпись)     (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)                          "____"___________20__ г.