Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 24 октября 2019 г. N 7961

Дата поступления заявления

в уполномоченный орган _______________________

дата принятия решения ________________________

Руководителю уполномоченного органа
_________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
адрес электронной почты:
_________________________________
телефон: ________________________

Заявление

Прошу принять меня на учет для предоставления бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Я и члены моей семьи проживаем в жилом помещении (доме, здании) по адресу:

____________________________________________________________________ , (адрес)

общей площадью _______кв. м, занимаемом на основании __________________

(регистрации права собственности,

____________________________________________________________________ __

договора социального найма или найма по иным основаниям, в том числе найма у физического лица, с указанием

____________________________________________________________________ __

                    реквизитов правоустанавливающего документа)

Я уведомлен(а) о том, что к членам моей семьи относятся проживающие совместно дети, супруга (супруг) и родители обоих супругов. ________________

                                      (подпись)

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (указывается в случае если он отличается от адреса места проживания)	Место жительства до июля 1999 года, указывается субъект, населенный пункт
1		Заявитель
2
3
4
5
6
7

В соответствии со статьей 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории ______________________________________________________________.

В течение пяти лет, предшествующих дате подачи заявления, я проживал(а) на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры _________________________________

                                                  (указать населенные пункты

____________________________________________________________________ .

            и период регистрации по месту жительства в каждом из них)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности не имеем (имеем) (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (совершали) (в случае совершения указать адрес, площадь и дату отчуждения жилого помещения) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

В настоящее время я и члены моей семьи не состоим (состоим) на учете в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" в иных городских округах, городских и сельских поселениях муниципальных районов автономного округа.

____________________________________________________________________ .

В настоящее время я и члены моей семьи не имеем (имеем) земельные участки, предоставленные в аренду для индивидуального жилищного строительства до 07.01. 2012

____________________________________________________________________ .

В настоящее время я и члены моей семьи не имеем (имеем) на праве собственности земельные участки, предназначенные для индивидуального жилищного строительства.

____________________________________________________________________

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (Ф.И.О.)

____________________ (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

Фамилия, И.О.	Родственные отношения (к заявителю)	Подпись	Дата

Настоящим даю (не даю) согласие на получение уведомлений о порядковом номере очереди в списке граждан для бесплатного предоставления земельных участков по электронной почте. ____________________

(подпись)

Результат предоставления муниципальной услуги (решение) прошу (нужный вариант подчеркнуть):

- выдать лично в МФЦ;

- направить почтовым отправлением;

- направить электронной почтой по адресу: __________________________.

Документы принял специалист

_____________________________________ (Ф.И.О.)

__________________________ (подпись)

"____" _________________20__ года