Приложение 1. Представление о регистрации гражданина в качестве своего помощника

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о помощниках депутата

Таймырского Долгано-Ненецкого

районного Совета депутатов

                                                 Председателю Таймырского

                                                        Долгано-Ненецкого

                                               районного Совета депутатов

                               __________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество лица, внесшего представление)

                             Представление

                     (заполняется собственноручно)

     Представляю в качестве кандидата в  помощники  депутата  Таймырского

Долгано-Ненецкого районного Совета депутатов ____________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество депутата)

привлекаемого на общественных началах, гражданина _______________________

_______________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество кандидата в помощники депутата)

    Прошу зарегистрировать и выдать удостоверение установленного образца.

___________________________                 ____________________________

        (подпись)                                      (дата)

Место для фото 3 x 4 см

                 Согласие кандидата в помощники депутата:

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

дата рождения ___________ место рождения _______________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый индекс, полный адрес)

телефоны: домашний _________, служебный __________ сотовый ______________

имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________

                                                 (вид документа)

серия _______________ номер _____________________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

образование _____________________________________________________________

специальность ___________________________________________________________

место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

опыт общественной работы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим выражаю свое согласие быть помощником депутата ________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество депутата)

привлекаемым  на  общественных   началах   и  обязуюсь  на  безвозмездной

основе  выполнять  требования Положения о помощниках депутата Таймырского

Долгано-Ненецкого районного Совета депутатов.

___________________________                 ____________________________

        (подпись)                                      (дата)

Удостоверение выдано за N __________ "_____" ______________ 20___ г.