Приложение N 3. Заявление о заключении договора на размещение НТО без проведения аукциона

Приложение N 3
к Порядку
заключения договоров на размещение
и эксплуатацию нестационарных
торговых объектов на территории
городского округа - город Тамбов

                                                                    Форма

                                     Главе города Тамбова

                                     Тамбовской области

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                              Ф.И.О. индивидуального

                                     ____________________________________

                                          предпринимателя, контактные

                                     ____________________________________

                                             данные (тел., e-mail)

                                Заявление

     Прошу  Вас рассмотреть возможность заключения договора на размещение

нестационарного торгового объекта без проведения аукциона

________________________________________________________________________,

   (тип НТО, площадь, ассортимент реализуемых товаров, виды оказываемых

                         услуг, адрес размещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фирменное наименование (название), сведения об организационно-правовой

_________________________________________________________________________

   форме, ИНН, место нахождения, почтовый адрес (для юридического лица),

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, сведения о

_________________________________________________________________________

     месте жительства (для индивидуального предпринимателя, реквизиты

_________________________________________________________________________

               свидетельства о государственной регистрации)

_________________________________________________________________________

    (реквизиты ранее заключенного договора аренды земельного участка,

_________________________________________________________________________

 договора на размещение и эксплуатацию нестационарного торгового объекта,

_________________________________________________________________________

     документа, подтверждающего право обладания стационарным объектом

_________________________________________________________________________

                         общественного питания)

_________________________________________________________________________

     Заявляю  о соблюдении условий договора аренды земельного участка под

размещение  нестационарного  торгового  объекта  (далее - договор аренды)

либо  договора  на  размещение  и  эксплуатацию нестационарного торгового

объекта, в том числе отсутствии задолженности по арендной плате и пени.

     Я, _________________________________________________________________

               Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

________________________________________________________________________

                            адрес проживания)

паспорт ______________ выдан ____________________________________________

         (серия, номер)                      (когда, кем)

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,       уточнение    (обновление,    изменение,    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону  моих  персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

законным    представителем    которого    я    являюсь    на    основании

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

      имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                     хронического заболевания и др),

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время  на основании

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ___________________________________________.

                                              (срок)

     Приложение: 1.

                 2.

"___" ____________ 20 __ г. ______________________   ____________________

                                (подпись лица       (расшифровка подписи)

                          (законного представителя)