Приложение. Заявление о согласовании архитектурно-художественного проекта нестационарного торгового объекта на территории городского округа - город Тамбов

Приложение
к Положению о согласовании
архитектурно-художественного проекта
нестационарного торгового объекта на
территории городского округа - город Тамбов

                                                                    Форма

                                   Председателю комитета архитектуры,

                                   развития и реконструкции администрации

                                   города Тамбова Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                   ______________________________________

                                      паспортные данные, адрес, телефон

                                   ______________________________________

                                     для индивидуальных предпринимателей

                                   ______________________________________

                                      или наименование организации, ИНН,

                                   ______________________________________

                                        юридический адрес, телефон для

                                   ______________________________________

                                                юридических лиц)

                               Заявление

    о согласовании архитектурно-художественного проекта нестационарного

      торгового объекта на территории городского округа - город Тамбов

     Прошу согласовать архитектурно-художественный проект нестационарного

торгового объекта по адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения об объекте:

     - площадь __________________________________________________________

     - ассортимент (продовольственные товары, непродовольственные товары,

виды услуг, работ) ______________________________________________________

     - тип  объекта  (торговый  павильон,  киоск,  летнее кафе,  открытая

площадка и т.п.) ________________________________________________________

     - период функционирования объекта __________________________________

     Прошу    согласованный    архитектурно-художественный   проект   или

письменный отказ в согласовании проекта и несогласованный проект:

     - направить по почте;

     - выдать лично на руки.

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица (законного представителя),

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания)

паспорт ______________ выдан ____________________________________________

         (серия, номер)                      (когда, кем)

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,       уточнение    (обновление,    изменение,    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону  моих  персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

законным    представителем    которого    я    являюсь    на    основании

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

      имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                     хронического заболевания и др),

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время  на основании

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ___________________________________________.

                                              (срок)

"___" ____________ 20 __ г. ______________________   ____________________

                                (подпись лица       (расшифровка подписи)

                          (законного представителя)