Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Орловской области
от 25 октября 2019 г. N 596

Приложение
к Порядку установления ежемесячной
денежной выплаты на ребенка
и перечню документов, необходимых
для установления ежемесячной
денежной выплаты на ребенка

                           Заявление

   об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

  в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

    в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

 по ______________________________________________________________ району

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф. И. О. заявителя)

________________________________________________________________________;

            (населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________;

                  (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

                (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):

N	Ф. И. О. ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.

     Прошу произвести  выплату  ежемесячной денежной  выплаты на ребенка:

в кредитную организацию _______________________________________________

на счет N _____________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1)   копию  документа,  удостоверяющего  личность  и  проживание  на

территории Орловской области;

     2) копии свидетельств о рождении детей;

     3)  свидетельство  о  смерти  и  его  копию (представляется в случае

смерти предыдущего ребенка (детей);

     4)  документы,  подтверждающие  сведения  о  составе  семьи  и место

жительства    на   территории  Орловской  области  ребенка,  на  которого

устанавливается    ежемесячная    денежная    выплата,    с    заявителем

(представляется заявителем по собственной инициативе);

     5)  документальные  сведения о доходах членов семьи, включенных в ее

состав;

     6)  копию  документа, подтверждающего изменение фамилии заявителя (в

случае смены фамилии заявителем);

     7)    копию  документа,  содержащего  сведения  о  счете  заявителя,

открытом  в  кредитной организации (в случае перечисления средств на счет

заявителя, открытый в кредитной организации);

     8)  справку  о  неполучении ежемесячной денежной выплаты по прежнему

месту   жительства  (для  прибывших  на  постоянное  место  жительства  в

Орловскую  область,  а  также  при  смене  адреса на территории Орловской

области) (представляется заявителем по собственной инициативе);

     9)    копию    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования    заявителя    (представляется   заявителем  по  собственной

инициативе).

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО

     "Управление  социальной  защиты  населения г. Орла", филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях предоставления ежемесячной денежной выплаты на ребенка.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

установление ежемесячной денежной выплаты на ребенка.

     Обязуюсь  в  тридцатидневный  срок со дня наступления обстоятельств,

указанных  в  подпунктах  "б"  - "ж" пункта 9 Порядка выплаты ежемесячной

денежной    выплаты  на  ребенка,  ее  приостановления,  возобновления  и

прекращения,    известить    учреждение  социальной  защиты  населения  о

наступлении этих обстоятельств.

Дата обращения _____________ 20___ г. ___________________________________

                                           (подпись заявителя)

Дата регистрации ___________ 20___ г. N регистрации _____________________

                                                   (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                          Отрывной талон

 к заявлению об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

          Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на

ребенка принято ____ ____________ 20___ г. ______________________________

_______ _______ _____ _____________________

(число) (месяц) (год) (подпись специалиста)

     По  всем  вопросам, связанным с установлением и выплатой ежемесячной

денежной  выплаты  на  ребенка,  Вы  можете  обратиться  в  отдел  КУ  ОО

"Управление    социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиал  КУ  ОО

"Областной центр социальной защиты населения" либо по телефону __________

_________________.