Приложение 3. Заявление на предоставление выплат

Приложение 3
к приказу
от 10 августа 2018 г. N 589

                            Председателю Государственного

                            комитета Псковской области по

                            здравоохранению и формации

                            Потапову И.И.

                            от___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            _____________________________________________

                                      Число, месяц, год рождения

                            _____________________________________________

                              (вид документа, удостоверяющего личность)

                            серия номер выдан__________ дата ____________

                            наименование органа, выдавшего документ

                            _____________________________________________

                            Почтовый адрес для связи ____________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон __________________________

                            Должность____________________________________

                            Документ об образовании

                            серия ___номер _______ выдан____ года

                            наименование органа, выдавшего документ

                                  Заявление

     Прошу      предоставить   единовременную   компенсационную   выплату

(единовременную денежную выплату)    в   размере  ______________________.

Трудовой договор заключен между мной и___________________________________

__________на неопределенный срок в должности ____________________________

______________________________________.

дата                              (подпись)                      (ФИО)

     Я,      ____________________________________________________________

своей  волей  и  в  своих  интересах  выражаю  согласие на обработку моих

персональных    данных     Министерством    для    формирования  заявки в

Государственный комитет Псковской области по здравоохранению и  формации

в    целях    предоставления     мне ____________________________________

______________________________выплаты,  включая  выполнение  действий  по

сбору,   систематизации,  накоплению,  хранению,  уточнению  (обновлению,

изменению),  распространению  (в  том  числе  передаче  третьим  лицам) и

уничтожению моих персональных данных, указанных в заявление и в договоре.

Реквизиты счета, открытого мною в кредитной организации (например):

ОАО "Сбербанк России", отделение N_________________________,

Р/с _________________________,

К/с _________________________,

в ОПЕРУ ___________ГТУ Банка России,

БИК ___________________, ИНН ___________________,

ОКПО ___________________, КПП ___________________,

счет получателя _________________________.

Домашний адрес, телефон:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                       _________________________

                           (личная подпись)

                        "__" __________ 20__ г