Приложение N 1. Образец заявления (для физических лиц)

Приложение N 1
к административному регламенту

Образец заявления (для физических лиц)

В Администрацию МО Камынинское Плавского района

Анкета-заявление

Паспорт серия _________ N ________________

Выдан (когда) _______ (кем) ________________

_________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество Заявителя _____________________________________

(укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ __

2. Дата рождения ______________________________________________________

3. Адрес ______________________________________________________________

(по месту прописки)

____________________________________________________________________ __

4. Телефон ___________________________________________________________

5. Цель запроса (для чего) _______________________________________________

6. О чем запрашивается архивная справка (необходимое подчеркнуть):

а) трудовой стаж;

б) льготный стаж;

в) о заработной плате;

г) (другое указать) ___________________________________________________

7. Наименование места работы за запрашиваемый период:

____________________________________________________________________ __

8. Занимаемая должность за запрашиваемый период:

____________________________________________________________________ __

9. Запрашиваемый период работы (годы):

____________________________________________________________________ __

	Дата		Подпись заявителя
				Вх.