Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
К административному регламенту
по осуществлению муниципального контроля
за соблюдением правил благоустройства
и санитарного содержания
на территории муниципального образования
р. п. Заокский Заокского района

		"		"		20		г.
		(дата составления акта)
(место составления акта)		(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического
лица, индивидуального предпринимателя

N

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

На сновании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) , фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется) , должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
Акт составлен:
(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: заполняется при

проведении выездной проверки)
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется) , подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо (а) , проводившие проверку:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) , должность должностного лица (должностных лиц) , проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется) , должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) , должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов) :

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) , органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний) :

- нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора) , органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки) :

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора) , органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки) :

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен (а) , копию акта со всеми приложениями получил (а) :

	(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) , должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"		"		20		г.
							(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
	(подпись сотрудников администрации, проводивших проверку)