Приложение 10. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 10

к постановлению администрации

Эркен-Халкского сельского поселения

Ногайского муниципального района

от 25.09.2019 г. N 42

Типовая форма разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

а. Эркен-Халк

"__" _________ 20__ г.

1. Мне, _________________________________________________,

(указываются полностью фамилия, имя, отчество (при его наличии)

зарегистрированному(ной) по адресу: ________________________

________________________________________________________,

паспорт: серия _______ N ____________, выдан _______________

________________________________________________________,

                       (кем и когда выдан)

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные (далее - персональные данные) администрации Эркен-Халкского сельского поселения Ногайского муниципального района, а равно подписать согласие на обработку персональных данных по типовой форме такого согласия, предусмотренного для сотрудников администрации Эркен-Халкского сельского поселения Ногайского муниципального района, а также иных субъектов персональных данных, или отзыва указанного согласия.

2. Я предупрежден(а) о том, что в случае моего отказа предоставить персональные данные администрация Эркен-Халкского сельского поселения Ногайского муниципального района не сможет осуществлять их обработку.

3. Мне также известно, что администрация Эркен-Халкского сельского поселения Ногайского муниципального района в целях реализации функций, полномочий и обязанностей в установленной сфере деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации, имеет право запрашивать мои персональные данные у третьих лиц, а также осуществлять их обработку без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Настоящее разъяснение заполнено и подписано мною собственноручно.

"___" _________ 20__ г.

________________________ (подпись)

________________________ (фамилия, инициалы)