Приложение N 2. Заявление о согласовании создания мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Город Воткинск" и включении в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Город Воткинск"

Приложение N 2
к Постановлению
администрации города Воткинска
от 25 октября 2019 г. N 1808

                                        В Управление ЖКХ

                                        Администрации города Воткинска

                                        от ______________________________

Регистрационный N _________

от _________________________

                                 Заявление

 о согласовании создания мест (площадок) накоплении твердых коммунальных

    отходов на территории муниципального образования "Город Воткинск"

   и включении в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных

    отходов на территории муниципального образования "Город Воткинск"

Заявитель (данные  о  собственнике  места (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов)

_________________________________________________________________________

          для юридических лиц - полное наименование и основной

                  государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

        записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

                          фактический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при

                           наличии), основной

_________________________________________________________________________

        государственный регистрационный номер записи в Едином

               государственном реестре индивидуальных

_________________________________________________________________________

         предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

 (для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,

                  номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

       иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с

              законодательством Российской Федерации, адрес

_________________________________________________________________________

            регистрации по месту жительства, контактные данные)

ПРОШУ  согласовать  создание  мест(а)  (площадок(ки))  накоплении твердых

коммунальных  отходов  на  территории   муниципального образования "Город

Воткинск", расположенных(ого) по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (почтовый индекс, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПРОШУ  включить  в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных

отходов,  сведения   о   местах(е)   (площадках(ке))  накопления  твердых

коммунальных отходов, расположенных(ом) по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (почтовый индекс, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Географические координаты:   широта:_____________________________________

                             долгота:____________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления  твердых

коммунальных отходов:

Покрытие:________________________________________________________________

Площадь:_________________________________________________________________

Количество размещенных и планируемых к размещению  контейнеров и бункеров

с указанием их объема:

Размещено:_______________________________________________________________

Планируется к размещению:________________________________________________

Данные   об  источниках   образования   твердых   коммунальных   отходов,

которые  складируются  в месте (площадке) накопления твердых коммунальных

отходов:

сведения об одном  или  нескольких  объектах  капитального строительства,

территории   (части   территории)    муниципального    образования,   при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  твердых  коммунальных отходов, складируемые в соответствующем

месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  о  собственниках мест (площадок)  накопления твердых коммунальных

отходов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагается:

     1. копии документов, удостоверяющих личность заявителя;

     2.    копии    документов,   удостоверяющих  личность  представителя

заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя

     заявителя,    в   случае,  если  заявление  подается  представителем

заявителя;

     3.  схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных

отходов  с  отражением  данных  о  нахождении  мест (площадок) накопления

твердых  коммунальных  отходов на карте муниципального образования "Город

Воткинск";

     4.  данные  о технических характеристиках мест (площадок) накопления

твердых  коммунальных  отходов,  в  том  числе  сведения  об используемом

покрытии,  площади,  количестве  размещенных  и  планируемых к размещению

контейнеров и бункеров с указанием их объема;

     5.  данные  об  источниках образования твердых коммунальных отходов,

которые    складируются    в    местах   (площадках)  накопления  твердых

коммунальных   отходов,  содержащие  сведения  об  одном  или  нескольких

объектах    капитального  строительства,  территории  (части  территории)

муниципального    образования    "Город    Воткинск",  при  осуществлении

деятельности  на  которых  у  физических  и  юридических  лиц  образуются

твердые   коммунальные  отходы,  складируемые  в  соответствующих  местах

(площадках) накопления твердых коммунальных отходов.

Заявитель:

Даю  свое  согласие  Администрации  города  Воткинска  на обработку  моих

персональных данных, указанных в заявлении.

Согласие  действует  с  момента  подачи  заявления  до моего  письменного

отзыва данного согласия.

Подтверждаю   подлинность  и  достоверность  представленных   сведений  и

документов.

_______________________________  ___________________  ___________________

      Ф.И.О (при наличии)        (подпись заявителя)          м.п.