Приложение 1. Заявление о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение 1
к Порядку предоставления порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку
деревьев и кустарников

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 ___________________________________

                                        (ФИО руководителя

                                      уполномоченного органа)

                                 ___________________________________

                                       для юридических лиц:

                                   наименование, место нахождения,

                                 ___________________________________

                                                ОГРН, ИНН

                                 ___________________________________

                                 для физических лиц: фамилия, имя и

                                           при наличии отчество,

                                 ___________________________________

                                     дата и место рождения, адрес

                                   места жительства (регистрации)

                                 ___________________________________

                                       реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность

                                 ___________________________________

                                 (наименование, серия и номер, дата

                                     выдачи, наименование органа,

                                           выдавшего документ)

                                 ___________________________________

                                        номер телефона, факс

                                 ___________________________________

                                   почтовый адрес и (или) адрес

                                   электронной почты для связи

Заявление
о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников 2

Прошу предоставить порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников (указать нужное) для удаления деревьев и кустарников на следующем земельном участке / на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное) на данном земельном участке (земле) / удаления аварийных, больных деревьев и кустарников / обеспечения санитарно-эпидемиологических требований к освещенности и инсоляции жилых и иных помещений, зданий (указывается нужное или цель не указывается вообще, если предполагается использование земли (земельного участка) без предоставления и устранения сервитута).

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

                                               (если имеется)

Местоположение земельного участка: _________________________________

(указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории)

Площадь земельного участка (земли) ___________________________________________ кв. м

(указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет)

Приложения:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. 3

____________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

____________________________________________________________________

наименование должности подписавшего лица, либо указание на то,

(для юридических лиц) ______________________________________________

     что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

1 ОГРН и ИНН не указывается в отношении иностранных юридических лиц.

2 Здесь и далее указание на выдачу разрешения на пересадку деревьев и кустарников предусматривается в форме заявления в случае, если в соответствии с утвержденным муниципальным правовым актом правилами благоустройства территории соответствующего муниципального образования установлена возможность осуществления процедуры в части предоставления разрешения на пересадку деревьев и кустарников.

3 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.