Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
образовательных программах и
учебных планах, рабочих
программах учебных курсов,
предметов, дисциплин (модулей),
годовых календарных
учебных графиках"

                                      Директору _________________________

                                                (наименование МОУ)

                                      ___________________________________

                                                (ФИО директора МОУ)

                                      ___________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                      зарегистрированного по адресу: ____

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                      e-mail: ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить сведения об образовательных программах и учебных

планах,    рабочих    программах  учебных  курсов,  предметов,  дисциплин

(модулей), календарных учебных графиках (нужное подчеркнуть) в МОУ

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование МОУ)

в __________________ классе / группе (нужное подчеркнуть).

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

устно (при личном обращении);

в бумажном виде (при личном обращении).

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Вид документа, подтверждающего личность ___________________________

Серия _______ N _______ кем и когда выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  даю  свое  согласие  МОУ  на  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующему

законодательству  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

"__" _____________ 20__ года "___" часов "____" минут

(дата и время подачи заявления)

______________________/_____________________

   (ФИО заявителя)     (подпись заявителя)