Приложение N 3. Заявление родителей (законных представителей) ребенка о зачислении в порядке перевода в МОУ. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное
учреждение"

                                         Директору ______________________

                                                     (наименование МОУ)

                                         ________________________________

                                              (ФИО директора МОУ)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в порядке перевода моего ребенка в _____ класс _____

_________________________________________________________________________

                          (наименование МОУ)

и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество (при наличии): _________________________________________________

Дата рождения: "___" ___________ 20 ___ г.

Место рождения: _________________________________________________________

Свидетельство о рождении  ребенка   (паспорт   по достижении   14-летнего

возраста): серия __________ N _______________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

2. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка (заявителях):

2.1. МАТЬ:

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество (при наличии): _________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

2.1.ОТЕЦ:

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество (при наличии): _________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

3. Право на первоочередное зачисление в МОУ:

_________________________________________________________________________

4. Из какого класса, какого МОУ переводится (при поступлении во  второй -

одиннадцатый класс):

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Дата подачи заявления: "___" _____________ 20___г.

_________________________ _____________________________

    (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

Заявителем предоставлены следующие документы:

____________________________________________;

____________________________________________;

____________________________________________;

____________________________________________;

____________________________________________.

     С    Уставом,    лицензией,    свидетельством    о   государственной

аккредитации,  основными  образовательными  программами,  реализуемыми  в

Учреждении    и    другими   документами,  регламентирующими  организацию

образовательного процесса, ознакомлен (а).

_________________________ _____________________________

    (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012  года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие

на    обучение    и   воспитание  моего  несовершеннолетнего  ребенка  на

______________  языке;  на получение образования на родном языке из числа

языков  народов Российской Федерации: _______________. Настоящее согласие

может  быть  отозвано  мной в письменной форме и действует до даты подачи

мной заявления об отзыве.

_________________________ _____________________________

    (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

     Расписку    в    получении    документов,  содержащую  информацию  о

регистрационном  номере  заявления  о  приеме  ребенка  в  МОУ, о перечне

представленных    документов,   заверенную  подписью  должностного  лица,

ответственного за прием документов, и печатью по лучил (а).

_________________________ _____________________________

    (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

Дата "___" ________ 20 ___ г. Подпись специалиста МОУ: __________________

                                           В МОУ ________________________

                                           от ___________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           паспорт __________ N _________

                                           выдан ________________________

                                           ______________________________

                                                    (кем, когда)

           Заявление о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

своей  волей  и  в  своем  интересе даю согласие    на обработку   моих и

моего ребенка персональных данных МОУ __________________________________.

     Цель  обработки  персональных данных: обеспечение соблюдения законов

и иных нормативных правовых актов РФ, зачисление в МОУ.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

     - фамилия, имя, отчество законных представителей ребенка;

     -    данные    документа,    удостоверяющего    личность    законных

представителей ребенка;

     - данные о родстве ребенка с законными представителями ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     -  данные документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство

о рождении);

     - сведения о контактных данных законных представителей ребенка;

     -  сведения  о  месте  жительства  ребенка,  законных представителей

ребенка;

     -  страховой  номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка и

родителей (законных представителей).

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача  в  электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет) в

государственные    и    муниципальные    органы,   размещение  в  ЕГИССО,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие: до достижения цели

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  путем подачи в МОУ

письменного заявления об отзыве согласия.

Дата "___" ___________ 20 ____ г.

_________________ (____________________________)

    (подпись)           Расшифровка подписи