Приложение N 2. Заявление о предоставлении сведений о текущей успеваемости ребенка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
о текущей успеваемости обучающегося,
ведении электронного дневника и
электронного журнала успеваемости"

                                      Директору _________________________

                                                  (наименование МОУ)

                                      ___________________________________

                                              (ФИО директора МОУ)

                                      ___________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                      зарегистрированного по адресу: ____

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                      e-mail: ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  сведения  о  текущей успеваемости моего ребенка,

_________________________________________________________________________

                             (ФИО обучающегося)

обучающегося __________ класса _________________________________________,

                                (полное наименование МОУ)

о   ведении   электронного   дневника,  электронного журнала успеваемости

(нужное подчеркнуть).

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

     устно (при личном обращении);

     в бумажном виде; по телефону;

     по электронной почте.

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Вид документа, подтверждающего личность _________________________________

Серия _________ N __________ кем и когда выдан __________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  даю  свое  согласие  МОУ  на  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующему

законодательству  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

"___" _____________ 20__ года "__________" часов "_________" минут

                  (дата и время подачи заявления)