Приложение. Заявление о назначении и осуществлении ежемесячной выплаты на ребенка

Приложение
к Положению...

(Форма)

                              В ____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                              от гражданина (гражданки):

                              ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего (проживающей) по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              домашний телефон _____________________

                              мобильный телефон ____________________

                              эл. почта ____________________________

                              Заявление

    о назначении и осуществлении ежемесячной выплаты на ребенка

   Прошу предоставить ежемесячную выплату на моего ребенка _________

___________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

поставленного на учет на получение места в муниципальной

образовательной организации Ленинградской области, реализующей

образовательную программу дошкольного образования, и которому не

выдано направление в муниципальную образовательную организацию,

реализующую образовательную программу дошкольного образования, в

связи с отсутствием мест и в отношении которого я являюсь родителем

(законным представителем).

   Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

заявителя: серия _______ N _______ выдан "__" __________ _____ года,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   (наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)

   Прошу осуществлять ежемесячную выплату на ребенка следующим

способом (нужное подчеркнуть):

   1) через организацию федеральной почтовой связи;

   2) через кредитную организацию __________________________________

                                (наименование кредитной организации)

сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

БИК _______________ ИНН ____________________ КПП ___________________

         (присвоенные кредитной организации при постановке

                     на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя _____________________________________________.

   Я извещен (извещена) о том, что сумма ежемесячной выплаты на

ребенка, излишне выплаченная вследствие сокрытия сведений, влияющих

на право назначения данной выплаты, взыскивается с получателя в

соответствии с федеральным законодательством.

   Обязуюсь письменно известить о наступлении обстоятельств,

влекущих за собой прекращение ежемесячной компенсационной выплаты, в

10-дневный срок с момента наступления соответствующих обстоятельств.

   Я согласен (согласна) на осуществление обработки моих

персональных данных и персональных данных моего ребенка,

содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации в области

персональных данных.

   Ознакомлен (ознакомлена) с тем, что в любое время вправе

обратиться с письменным заявлением о прекращении действия указанного

согласия.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

   1. _____________________________________________________________;

   2. _____________________________________________________________;

   3. _____________________________________________________________;

   4. _____________________________________________________________;

   5. _____________________________________________________________;

   6. _____________________________________________________________.

Дата _______________                      Подпись __________________