Приложение 1. Заявление на согласование дизайн-проекта информационной конструкции

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Согласование дизайн-проекта
информационной конструкции"

                                             Заместителю Мэра г. Грозного

                               Заявление

         на согласование дизайн-проекта информационной конструкции

1	Данные о заявителе
1.1	Наименование заявителя
1.2	Юридический адрес (индекс, город, улица, дом, квартира [офис]); почтовый адрес (индекс, город, улица, дом, квартира [офис])
1.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.4	Ф.И.О. руководителя (заполняется полностью)
1.5	Телефон/факс/e-mail
2	Данные о собственнике имущества, к которому присоединяется информационная конструкция
	Наименование
3	Сведения об устанавливаемой информационной конструкции
3.1	Предполагаемое место установки	Адрес:	Район:
3.2	Тип информационной конструкции
3.3	Площадь информационного поля (информационных полей), кв. м
4	Данные о доверенном лице, осуществляющем согласование документов
4.1	Контактное лицо (Ф.И.О.)
4.2	Контактное лицо (Ф.И.О.)
4.3	Телефон/факс/e-mail
5	Сведения о сроке действия согласования Паспорта на размещение информационной конструкции
	Срок действия согласования

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

"____" ___________ 20__ г.                      ___________/____________/

                                                             М.П.