Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ребенка-инвалида

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 мая 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области от 25 мая 2020 г. N 454

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
социальной выплаты гражданам,
имеющим ребенка-инвалида

(с изменениями от 27 июня 2019 г., 25 мая 2020 г.)

                                            Руководителю центра социальной поддержки

                                            населения _________________________________,

                                            находящегося по адресу: ___________________

                                            ___________________________________________

                                            от ________________________________________

                                            _____________ дата рождения _______________

                                            проживающего(ей) по адресу: _______________

                                            ___________________________________________

                                            паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                            личность): серия ______ номер _____________

                                            кем выдан _________________________________

                                            дата выдачи _______________________________

                                            страховой номер индивидуального лицевого

                                            счета (СНИЛС) ______________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении государственной услуги по предоставлению

                   ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим

                                   ребенка-инвалида

     Прошу  назначить  мне   ежемесячную   социальную   выплату   на   ребенка-инвалида

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

Прошу доставлять ежемесячную социальную выплату _______________________________________

                                                       (N лицевого счета и

_______________________________________________________________________________________

             реквизиты кредитного учреждения, организация почтовой связи)

     Ранее ежемесячная социальная выплата не назначалась, назначалась (подчеркнуть).

     Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение  детей  в

детское учреждение на полное государственное  обеспечение,  перемена  места  жительства

(пребывания), изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или  закрытие

счета и др.).

__________________                     _______________________________

     (дата)                                  (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________________

__________________                     _______________________________

     (дата)                                  (подпись заявителя)