Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 28.10.2019 N 1009

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Правилам

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

являющая(ий)ся инвалидом _______________________________________________,

                                     (группа инвалидности)

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить  мне компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой

премии по договору обязательного страхования ____________________________

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи страхового полиса, сумма страховой премии)

в соответствии со статьей 17   Федерального закона от 25 апреля 2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев   транспортных   средств",   так   как  транспортное  средство

_________________________________________________________________________

                            (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  компенсации,  сообщаю  следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства
Дата регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту жительства (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту жительства с адресом фактического проживания)
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Дата регистрации по месту пребывания
Адрес регистрации по месту пребывания (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту пребывания с адресом фактического проживания)
если гражданин переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания)
Адрес прежнего места жительства (места пребывания)
если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
если не представлена индивидуальная программа реабилитации или индивидуальная программа реабилитации или абилитации, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, с заключением о медицинских показаниях для использования транспортного средства в целях социальной и профессиональной реабилитации
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, выдавшей индивидуальную программу реабилитации или индивидуальную программу реабилитации или абилитации
Дата выдачи индивидуальной программы реабилитации или индивидуальной программы реабилитации или абилитации

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию почтовой связи ______________________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

                                                  (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

___________________                               _______________________

      (дата)                                         (подпись заявителя)

     Сверено   по   электронной   базе   данных   "Транспорт"   (ненужное

зачеркнуть):

     получил  транспортное  средство  через  органы   социальной   защиты

населения;

     состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения

транспорта.

_____________________ N ____________              _______________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)"