Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Правительства области
от 28.10.2019 N 1009

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении денежных компенсаций на оплату

              жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                 гражданам, пострадавшим от воздействия

                 радиации, отдельным категориям граждан

                  из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                 являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, ________________________________________________________________,

     адрес представителя заявителя: _____________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (указывается  адрес  места  регистрации  (учета) по месту жительства

                                (месту пребывания)

     телефоны: _________________________________________________________,

     прошу назначить ___________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

     адрес заявителя: ___________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (указывается  адрес  места  регистрации  (учета) по месту жительства

                                (месту пребывания)

     страховой  номер  индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС) в системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

     паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     1)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                              (ненужное зачеркнуть)

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

     является __________________________________________________________.

                           (указать категорию льготника)

     Документ,    подтверждающий    право  на  получение  мер  социальной

поддержки, выдан _______________________________________________________.

                         (указать, когда и кем выдан документ)

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных совместно с заявителем в

жилом    помещении,    по    которому  назначается  ежемесячная  денежная

компенсация  расходов  на  оплату  жилого  помещения и (или) коммунальных

услуг:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

     Счет N ____________________________________________________________.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка с места жительства (места пребывания) членов семьи заявителя, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) совместно с членами семьи заявителя
Ф.И.О. членов семьи, адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки
Если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
Группа инвалидности

     Дополнительные сведения:

     Временно   отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем

члены семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________________________________________.

                               (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________________________________________.

                              (причина отсутствия*)

______________________________

     * Причинами отсутствия являются:

     регистрация  по месту пребывания в другом жилом  помещении  (в  этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     прохождение  военной  службы по призыву (в  этом  случае  необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     отбывание   наказания   в   виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     признание безвестно отсутствующим.

     "__" ________________ 20__ г.      _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

     "__" ________________ 20__ г. N ____ _______________________________

     (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)"