Приложение N 17. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

Приложение N 17
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25 октября 2019 г. N 977

                                          Утверждаю

                                          Глава администрации __________

                                          района города Ростова-на-Дону,

                                          ___________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                          "__" ______________ 20__ г.

                                           М.П.

                                 Список

   граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                 получением вреда здоровью в результате

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8

Начальник Управления социальной защиты

населения ______________________ района

города Ростова-на-Дону__________________________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                М.П.

Начальник отделения

по вопросам миграции Управления МВД России

по городу Ростову-на-Дону _______________________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                М.П.

     Согласовано:

Директор Департамента социальной защиты

города Ростова-на-Дону __________________________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                М.П.

Начальник Управления здравоохранения

города Ростова-на-Дону __________________________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                М.П.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко