Приложение N 20. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи

Приложение N 20
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25 октября 2019 г. N 977

                                          Утверждаю

                                          Глава администрации __________

                                          района города Ростова-на-Дону,

                                          ___________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                          "__" ______________ 20__ г.

                                           М.П.

                               Заключение

        об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

               гражданина и членов его семьи в результате

                 ______________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Адрес места жительства (регистрации): ______________________________

     Ф.И.О. пострадавшего: ______________________________________________

     Члены семьи пострадавшего (степень родства): _______________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

     ____________________________________________________________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания)
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего

     Вывод комиссии: В результате визуального обследования факт нарушения

условий жизнедеятельности гражданина  ________________________________  и

членов его семьи _____________________________________________________

                           (подтверждается или не подтверждается)

     Председатель комиссии:

     ____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

     Члены комиссии:

     ____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

     ____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

     ____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко