Приложение N 21. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших

Приложение N 21
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25 октября 2019 г. N 977

                                          Утверждаю

                                          Глава администрации __________

                                          района города Ростова-на-Дону,

                                          ___________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                          "__" ______________ 20__ г.

                                           М.П.

                                   Акт

         комиссионного обследования утраченного имущества первой

            необходимости граждан, пострадавших в результате

              ____________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     Адрес места жительства (регистрации): ______________________________

     Ф.И.О. пострадавшего: ______________________________________________

     Члены семьи пострадавшего (степень родства): _______________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Заключение  комиссии:  имущество   первой   необходимости   утрачено

_________________________________________________________________________

                        (полностью или частично)

     Председатель комиссии:

     ____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

     Члены комиссии:

     ____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

     ____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

     С заключением комиссии ознакомлен:

     Пострадавший:_______________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы, дата)

     Члены семьи пострадавшего:

     ____________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы, дата)

     ____________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы, дата)

     ____________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы, дата)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко