Приложение N 15. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с получением тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью

Приложение N 15
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25 октября 2019 г. N 977

                                 Главе администрации ____________________

                                 района города Ростова-на-Дону

                                 ________________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                 от ____________________________________,

                                 проживающего ___________________________

                                 _______________________________________,

                                 контактный телефон: ____________________

                                Заявление

     Прошу выплатить мне, _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное   пособие  в связи  с  получением  мною  тяжкого  (легкого

или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на

территории_______________________________________________________________

                                   (район)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью  выдачи

решения о признании нежилого помещения жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания.

     Согласие действует в течение 5  лет  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

"__" ____________ г.   _____________  ___________________________________

       (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко