Приложение N 14. Заявление о выплате единовременного пособия членам семьи погибшего (умершего)

Приложение N 14
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25 октября 2019 г. N 977

                                 Главе администрации ____________________

                                 района города Ростова-на-Дону

                                 ________________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                 от ____________________________________,

                                 проживающего ___________________________

                                 _______________________________________,

                                 контактный телефон: ____________________

                                Заявление

     Прошу выплатить мне, ______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                (данные документа, удостоверяющего личность)

и   членам  моей  семьи  в равных долях единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего  (умершего),

год  рождения,  адрес  места  жительства   (регистрации)   в   результате

чрезвычайной ситуации на территории ____________________________________,

                                                 (район города)

а   также  выплатить  единовременное  пособие в размере, равном стоимости

услуг,  предоставляемых  согласно  гарантированному  перечню     услуг по

погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

     Состав семьи:

     1. Жена (муж) - ____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие  члены семьи - ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью  выдачи

решения о признании нежилого помещения жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания.

     Согласие действует в течение 5  лет  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

"__" ____________ г. _____________  ____________________________________

      (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко