Приложение N 16. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи

Приложение N 16
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25 октября 2019 г. N 977

                                          Утверждаю

                                          Глава администрации __________

                                          района города Ростова-на-Дону,

                                          ___________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                          "__" ______________ 20__ г.

                                           М.П.

                                 Список

   граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

               гибелью (смертью) члена семьи в результате

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего), дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Начальник Управления социальной защиты

населения ______________________ района

города Ростова-на-Дону___________________________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                 М.П.

     Согласовано:

Директор Департамента социальной защиты

города Ростова-на-Дону __________________________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                  М.П.

Начальник Управления здравоохранения

города Ростова-на-Дону __________________________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                  М.П.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко