Приложение N 10. Заявление об оказании единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 10
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25 октября 2019 г. N 977

                                  Главе администрации ___________________

                                  района города Ростова-на-Дону

                                  _______________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                  от ___________________________________,

                                  проживающего __________________________

                                  ______________________________________,

                                  контактный телефон: ___________________

                                Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

и членов моей семьи в  списки  на  оказание  единовременной  материальной

помощи и (или) финансовой помощи  в  связи  с  утратой  имущества  первой

необходимости,  так  как  жилое   помещение,   в   котором   проживаю   и

зарегистрирован я и члены моей  семьи,  оказалось  и  пострадало   в зоне

чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи  утратили  полностью

(частично) имущество первой необходимости.

     Состав семьи:

     1. Жена (муж) - ____________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи - ____________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (данные документа, удостоверяющего личность)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью  выдачи

решения о признании нежилого помещения жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания.

     Согласие действует в течение 5  лет  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

"__" _________ г.   _____________ _____________________________________

     (дата)           (подпись)            (фамилия, инициалы)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко