Приложение N 6. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, не связанных с переходом прав на земельный участок и образованием земельного участка и переходом права пользования недрами (юридического лица)

Приложение N 6
к административному регламенту
N АР-274-04

                                            Главному архитектору города -

                                               директору Департамента

                                         архитектуры и градостроительства

                                               города Ростова-на-Дону

                                           ______________________________

                                  Заявление

      о внесении изменений в разрешение на строительство, не связанных с

  переходом прав на земельный участок и образованием земельного участка

                    и переходом права пользования недрами

                             (юридического лица)

     ____________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

     ИНН______________________ КПП __________________ ОГРН _____________,

     действующего на основании:

                                - Устава;  - Положения;  - иное;

     (указать вид документа)_____,

     зарегистрированного ________________________________________________

                (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

     ____________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица______________________________________  от   "___" ________20___г.

     (наименование и реквизиты документа)

     выдан  "___" _____________г.________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

     Адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего  исполнительного

органа (в случае отсутствия  -  иного  органа  или  лица,   имеющих право

действовать       от       имени             юридического        лица без

доверенности)___________________________________________________________,

в лице ________________________________________________________________,

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

     паспорт:  серия________  N  ________   код   подразделения _________

     ____________________________________________________________________

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

     выдан  "___" ______________ г. ____________________________________,

                                             (когда и кем выдан)

     зарегистрирован (а)  по адресу _____________________________________

             (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

     контактный  телефон   _______________________,   адрес   электронной

почты________________________________, действующий от имени  юридического

лица:

     без доверенности (указывается лицом, имеющим  право  действовать  от

имени юридического лица без доверенности в силу закона или  учредительных

документов);

 на          основании                   доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_________________________________________________________________________

     "______" _________________ г., N  в  реестре _______________________

  по  иным  основаниям ______________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

     прошу    Вас    внести     в     разрешение     на     строительство

_________________________________________________________________________

          (указывается номер и дата разрешения на строительство)

     в         отношении                   строительства (реконструкции):

________________________________________________________________________,

     (указывается  наименование  объекта  капитального    строительства в

                    соответствии с разрешением на строительство)

     по  адресу: _______________________________________________________,

(Напротив необходимого пункта (ов) поставить значок V)

  изменения  в  части   продления   срока   действия     разрешения на

строительство. Срок действия разрешения на строительство  прошу  продлить

на _____ месяцев.

     Также подтверждаю, что на день подачи настоящего заявления выполнены

следующие работы по строительству (реконструкции) объекта:

     ____________________________________________________________________

     __________________________________________________________________,

     (указывается  наименование  строительных  работ  в    соответствии с

                                проектной документацией)

     что         подтверждается                   следующими документами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты извещения о начале  работ  по  строительству,

реконструкции,  направленного  в  орган,  уполномоченный  на   проведение

государственного строительного надзора, если направление такого извещения

является  обязательным  в  соответствии  с   требованиями     ч. 5 ст. 52

Градостроительного  кодекса  РФ,  либо  указываются  сведения     об ином

документе(ах), подтверждающем(их) факт  начала  работ  по  строительству,

                                    реконструкции объекта)

  иные изменения, а именно ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

     (подробно указываются подлежащие изменению сведения, содержащиеся  в

                              разрешении на строительство)

     в  связи    с_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются причины изменения сведений, содержащихся в разрешении

                            на строительство)

     что          подтверждается                   следующими документами

________________________________________________________________________.

     (указываются  сведения  о   документах,   подтверждающих   основания

                                внесения изменений)

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие на обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иных  действий,

необходимых для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном  режиме,  включая

принятие решений на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги _________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются *

     * При отправке по почте документы направляются в адрес  ДАиГ  ценным

почтовым  отправлением  с   описью   вложения.   В   описи   указывается:

наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов,  оригинал

или копия, количество экземпляров.

 Заявитель:____________________________________________ ___________

       (ФИО, должность представителя юридического лица) (подпись)

     "____" _______________20____ года

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко