Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Положению

Заявка
на участие в конкурсе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции:

___________________________________________________________________

Габаритные размеры конструкции:

___________________________________________________________________

Количество сторон:

___________________________________________________________________

Наличие подсветки:

___________________________________________________________________

Размер информационного поля:

___________________________________________________________________

1. Сведения об участнике конкурса:

1.1. _______________________________________________________________

(Ф.И.О., полное наименование заявителя, ИНН)

_________________________________________________________

в лице ________________________________________,

действующего на основании _________________________________________

1.2. _______________________________________________________________

(адрес заявителя)

1.3. Сведения о регистрации юридического лица:

ОГРН _____________________ Свидетельство ____________________ от ____________ г.

Зарегистрировано __________________________________________________

Государственная регистрация изменений, внесенных в учредительные документы:

___________________________________________________________________

1.4. Платежные реквизиты:

____________________________________________________________________

(полные реквизиты банка, NN счетов заявителя)

____________________________________________________________________

Телефон (факс) для связи:

____________________________________________________________________

Реквизиты и паспортные данные заявителя (представителя):

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Паспорт: ____________ N _______________ выдан ________________________

Зарегистрирован по адресу: ___________________________________________

Договор поручения (доверенность) N___________________ от "____" ___________20___года

2. Принимая решение об участии в аукционе:

2.1. Даю согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной или устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для проведения торгов. Мои персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают: фамилию, имя, отчество; дату рождения; сведения о регистрации по месту жительства; номер и серию документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе. Действия с моими персональными данными включают в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Предусматривается смешанный способ обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационной системе и/или без использования таких средств. Согласие вступает в силу с даты принятия заявки на участие в аукционе. Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления _________ (подпись)

2.2. Ознакомился с содержанием проекта договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции и согласен с его условиями ___________ (подпись)

2.3. Обязуюсь выполнять правила и условия проведения аукциона, указанные в информационном сообщении ______________ (подпись)

2.4. В случае признания победителем аукциона:

2.4.1. Обязуюсь заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на предложенных условиях и произвести платежи по результатам аукциона _______________ (подпись)

3. Мне известно, что сумма внесенного мною задатка не возвращается в случае:

уклонения лица, признанного победителем аукциона, от заключения договора на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции пяти рабочих дней со дня подписания протокола результатов проведения аукциона _______________ (подпись)

4. Заявитель подтверждает внесение на счет администрации городского округа Кинешма суммы задатка в размере

__________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)