Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

В ________________________________

(уполномоченный орган)

от _______________________________

(Ф.И. О заявителя)

__________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____

__________________________________

__________________________________

СНИЛС (при наличии)_______________

контактный телефон _______________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. В соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи.

2. На день обращения в жилом помещении совместно со мной зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства (свойства), иное отношение к заявителю	Регистрация по месту жительства/по месту пребывания (с указанием срока регистрации гражданина)	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)	СНИЛС (при наличии)

3. Доставку субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить:

	на счет кредитной организации
	через организацию федеральной почтовой связи

4*. Согласен(а)/ не согласен(а) на обработку персональных данных моего (моих) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть и заполнить):

_______________________________________________________________

(Ф.И.О)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. * Пункт 4 заполняется в случае указания гражданином в числе члена(ов) семьи несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).

5. Для предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мною представлены:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Обязуюсь использовать субсидию только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).

Информирован(а), что в соответствии с действующим законодательством, обязан(а) в течение 1 месяца сообщить уполномоченному органу о событиях, влекущих прекращение предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (изменения места постоянного жительства; изменения основания проживания, состава семьи, гражданства (в том числе у членов семьи), размера доходов (в том числе у членов семьи) с представлением подтверждающих документов.

Информирован(а), что не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока предоставления субсидии, обязан(а) представить в уполномоченный орган документы или их копии, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные ежемесячно в течение срока получения последней субсидии.

Информирован(а), что субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предоставляется сроком на 6 месяцев.

Информирован(а), что при представлении заявления и документов с 1-го по 15-е число месяца субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предоставляется с 1-го числа этого месяца, при представлении заявления и документов с 16-го числа до конца месяца - с 1-го числа следующего месяца.

7. Ознакомлен(а) с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий.

8. В случае принятия решения об отказе в предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу предоставить указанное решение** (нужное отметить):

	в уполномоченном органе при личном обращении
	в МФЦ при личном обращении

Примечание: ** при обращении заявителя за предоставлением государственной услуги через МФЦ.

9. Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):

специалистом уполномоченного органа	_____________	/_____________	/___________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
сотрудником МФЦ	________________	/_______________________	/__________________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

________________________________	____________________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"___"______________ 20__ г.

Заявление и документы гражданина	______________________________________
	(Ф.И.О.)

принял специалист	____________________	_______________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___"_______________ 20__ г.

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления и документов

1. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).

Информирован(а), что в соответствии с действующим законодательством, обязан(а) в течение 1 месяца сообщить уполномоченному органу о событиях, влекущих прекращение предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (изменения места постоянного жительства; изменения основания проживания, состава семьи, гражданства (в том числе у членов семьи), размера доходов (в том числе у членов семьи) с представлением подтверждающих документов.

Информирован(а), что не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока предоставления субсидии, обязан(а) представить в уполномоченный орган документы или их копии, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные ежемесячно в течение срока получения последней субсидии.

Информирован(а), что субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предоставляется сроком на 6 месяцев.

Информирован(а), что при представлении заявления и документов с 1-го по 15-е число месяца субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предоставляется с 1-го числа этого месяца, при представлении заявления и документов с 16-го числа до конца месяца -

с 1-го числа следующего месяца.

2. Ознакомлен(а) с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий.

3. В случае принятия решения об отказе в предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу предоставить указанное решение** (нужное отметить):

	в уполномоченном органе при личном обращении
	в МФЦ при личном обращении

Примечание: ** при обращении заявителя за предоставлением государственной услуги через МФЦ.

4. Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):

специалистом уполномоченного органа	___________	/_______________	/___________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
сотрудником МФЦ	________________	/_______________________	/__________________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

________________________________	____________________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"___"______________ 20___ г.

Заявление и документы гражданина	______________________________________
	(Ф.И.О.)

принял специалист	___________________	______________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___"_______________ 20__ г.