Приказ Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 15 октября 2019 г. N 480 "О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 25.04.2013 N 182 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет"

В целях приведения нормативных правовых актов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области в соответствие с требованиями действующего законодательства приказываю:

1. Внести в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 25.04.2013 N 182 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет" следующие изменения:

в преамбуле слова "исполнения государственных функций" заменить словами "осуществления государственного контроля (надзора)";

в Административном регламенте министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет":

пункт 1.1 изложить в следующей редакции:

"1.1. Административный регламент министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет" (далее - Административный регламент) разработан в соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением Правительства Самарской области от 27.01.2011 N 16 "О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) и административных регламентов предоставления государственных услуг органами исполнительной власти Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления в Самарской области" и определяет требования, предъявляемые к порядку предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет" (далее - государственная услуга), сроки и последовательность действий (административных процедур) при выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет (далее - выдача разрешения).";

пункт 1.2 дополнить абзацем следующего содержания:

"Административный регламент устанавливает порядок взаимодействия между структурными подразделениями органов, предоставляющих государственные услуги, и их должностными лицами, между органами, предоставляющими государственные услуги, и физическими или юридическими лицами, органами местного самоуправления, учреждениями и организациями в процессе предоставления государственной услуги.";

в пункте 1.4:

абзац четвертый изложить в следующей редакции:

"в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал государственных и муниципальных услуг) - http://www.gosuslugi.ru; в государственной информационной системе "Портал государственных и муниципальных услуг Самарской области" (далее - Региональный портал) - http://www.pgu.samregion.ru; в региональной информационной системе "Реестр государственных и муниципальных услуг (функций) Самарской области" (далее - региональный реестр); на Социальном портале министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (далее - Социальный портал) - http://suprema63.ru, а также на аппаратно-программных комплексах Интернет-киоск (далее - Интернет-киоск);

в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг, участвующих в предоставлении данной услуги (далее - МФЦ).";

абзацы пятый, шестой, седьмой признать утратившим силу;

в абзаце первом пункта 1.6 слова "по адресу: minsocdem.samregion.ru/institutions" заменить словами "по адресу samregion.ru/authorities/ministry/.";

пункт 1.7 дополнить абзацами следующего содержания:

"На сайте министерства в сети Интернет, на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), в региональном реестре, на Региональном портале и Социальном портале размещаются следующие информационные материалы:

полное наименование, местонахождение, график работы министерства и уполномоченных органов;

справочные телефоны, по которым можно получить консультацию по порядку предоставления государственной услуги;

адреса официального сайта и адреса электронной почты министерства и уполномоченных органов;

текст настоящего Административного регламента с приложениями.";

в пункте 1.8:

после слов "государственной услуги" дополнить словами ", о ходе предоставления государственной услуги";

после слов "в электронном виде посредством" дополнить словами "Единого портала государственных и муниципальных услуг, Регионального портала или";

подраздел "Наименование органа, предоставляющего государственную услугу" изложить в следующей редакции:

"Наименование органа, предоставляющего государственную услугу

2.2. Предоставление государственной услуги осуществляют: органы местного самоуправления, наделенные соответствующими полномочиями Законом Самарской области от 05.03.2005 N 77-ГД "О наделении органов местного самоуправления на территории Самарской области отдельными государственными полномочиями по социальной поддержке населения" (далее - уполномоченные органы) - в части приема заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, проведения правовой экспертизы представленных документов, осуществления выдачи разрешения (отказа) на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет;

министерство - в части осуществления контроля за деятельностью уполномоченных органов по предоставлению государственной услуги.

Органы, участвующие в предоставлении государственной услуги, обращение в которые необходимо для предоставления государственной услуги:

МФЦ - в части приема и/или заверения документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в том числе запроса о предоставлении нескольких государственных услуг (комплексного запроса), формирования пакета документов заявителя, доставки документов в уполномоченные органы;

Управление Федеральной службы судебных приставов по Самарской области и его территориальные органы - в части предоставления сведений (справки) подразделений судебных приставов-исполнителей о задолженности по алиментам либо о розыске за уклонение от уплаты алиментов (документ, подтверждающий уклонение без уважительных причин от воспитания и содержания ребенка родителя, проживающего отдельно);

Главное управление Министерства внутренних дел Российской Федерации по Самарской области и его территориальные подразделения:

- в части предоставления сведений (справки) органов внутренних дел о розыске родителя (документ, подтверждающий невозможность установления места жительства родителя, проживающего отдельно от ребенка);

- в части подтверждения (проверки) сведений, указанных в заявлении (декларации) заявителя о лицах, в том числе несовершеннолетних, совместно проживающих с ним и зарегистрированных в жилом помещении;

Органы записи актов гражданского состояния Самарской области - в части предоставления сведений (справки) о рождении в отношении ребенка.";

пункт 2.5. изложить в следующей редакции:

"2.5. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги, размещается на сайте министерства в сети Интернет, на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), в региональном реестре, на Региональном портале и Социальном портале.";

пункт 2.6 дополнить абзацем следующего содержания:

"Для получения государственной услуги в заявлении указывается информация, содержащая сведения о лицах, совместно зарегистрированных и проживающих с заявителем. Указанные заявителем сведения проверяются уполномоченным органом в порядке межведомственного взаимодействия с ГУ МВД России по Самарской области.

Отказ заявителя от заполнения указанных сведений или их незаполнение не могут являться основанием для отказа в предоставлении услуги.";

абзац четвертый пункта 2.9 изложить в следующей редакции:

"сведения органов внутренних дел, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания несовершеннолетнего и членов его семьи.";

после подраздела "Исчерпывающий перечень документов и информации, необходимых в соответствии с законодательными или иными нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов государственных внебюджетных фондов, органов местного самоуправления, организаций и запрашиваются органом, предоставляющим государственную услугу, в органах (организациях), в распоряжении которых они находятся, если заявитель не представил такие документы и информацию самостоятельно" дополнить подразделом следующего содержания:

"Перечень требований, запрещаемых для предъявления к заявителю

2.9.1. Запрещается требовать от заявителя:

представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

представления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Самарской области и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных или муниципальных услуг, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";

представления документов и информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 1 статьи 7 Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".";

подраздел "Исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги" изложить в следующей редакции:

"Исчерпывающий перечень оснований для приостановления предоставления государственной услуги или отказа в предоставлении государственной услуги

2.11. Оснований для приостановления предоставления государственной услуги действующим законодательством не предусмотрено.

2.11.1 Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги являются:

представление заявителем документов, утративших силу или оформленных с нарушением требований законодательства;

представление заявителем неполного пакета документов, которые он должен предоставить самостоятельно в соответствии с пунктом 2.6 настоящего Административного регламента;

несоответствие статуса обратившегося лица критериям заявителя (получателя), указанным в пункте 1.3 настоящего Административного регламента;

поступление в уполномоченный орган информации, не подтверждающей право получателя на предоставление ему государственной услуги.";

пункт 2.15 изложить в следующей редакции:

"2.15. Регистрация запроса (заявления) о предоставлении государственной услуги, поступившего от заявителя на личном приеме, в электронной форме через региональный реестр, Социальный портал, Региональный портал, а также запроса (заявления), поступившего через МФЦ, осуществляется в день его поступления в уполномоченный орган.

При поступлении в уполномоченный орган запроса (заявления) о предоставлении государственной услуги в письменной форме в нерабочий или праздничный день регистрация запроса (заявления) осуществляется в первый рабочий день, следующий за нерабочим или праздничным днем.";

в абзаце третьем пункта 2.16 слова "и министерства" исключить;

в абзаце первом пункта 2.28 после слов "контактных телефонах" слова "Министерства и" исключить;

пункт 2.30 после слов "в пункте 1.6" дополнить цифрой ", 1.7";

пункт 2.32 изложить в следующей редакции:

"2.32. Заявителю предоставляется возможность направления запроса (заявления) и электронных форм или электронных образов документов, заверенных в установленном порядке, с использованием личного кабинета на Региональном портале, Социальном портале.

Электронные образы документов заверяются усиленной квалифицированной электронной подписью лица, которое в соответствии с федеральными законами и изданными в соответствии с ними нормативными правовыми актами наделено полномочиями на создание и подписание таких документов, подача запроса заверяется простой электронной подписью заявителя.

Заявитель имеет право использовать простую электронную подпись при обращении в электронной форме за получением государственной услуги в случае, если при обращении в электронной форме за получением государственной услуги идентификация и аутентификация заявителя осуществляются с использованием единой системы идентификации и аутентификации и при условии, что при выдаче ключа простой электронной подписи личность физического лица установлена при личном приеме.";

пункт 2.32.2 изложить в следующей редакции:

"2.32.2. Документы к запросу (заявлению), необходимые для предоставления государственной услуги, которые заявитель должен представить самостоятельно, должны быть представлены заявителем в уполномоченный орган на личном приеме на бумажном носителе или в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг, Региональный портал или Социальный портал, заверенные в установленном порядке. Уполномоченный орган уведомляет заявителя по почте и (или) путем направления электронного сообщения (при наличии адреса электронной почты) не позднее рабочего дня, следующего за днем регистрации запроса (заявления), о необходимости предоставления документов, перечисленных в пункте 2.6 Административного регламента, которые должны быть представлены заявителем самостоятельно. Одновременно заявителю сообщается о регистрации его запроса (заявления)";

в пункте 2.32.3 слова "Предоставление государственной услуги приостанавливается на указанный выше срок." исключить;

в разделе 3 "Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме":

в пункте 3.1:

в абзаце первом слова "блок-схемы последовательности которых приведены в приложении N 3 к настоящему Административному регламенту" исключить;

дополнить абзацем следующего содержания:

"порядок исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах";

В пункте 3.12 после слов "с запросом (заявлением)" дополнить словами "в том числе комплексным запросом";

в пункте 3.28:

абзац третий изложить в следующей редакции;

"подготавливает, подписывает и направляет заявителю в электронной форме (при наличии электронного адреса) и по почте на бумажном носителе уведомление о регистрации заявления. При отсутствии документов в электронном виде, необходимых для предоставления государственной услуги и заверенных в установленном порядке, в уведомлении о регистрации заявления указывается на необходимость предоставления документов, перечисленных в пункте 2.6. Административного регламента, которые заявитель должен представить самостоятельно";

абзац четвертый признать утратившим силу;

пункт 3.34 дополнить абзацем следующего содержания:

"Право направлять межведомственный запрос имеют следующие категории должностей уполномоченных органов: ведущий специалист, главный специалист, консультант, главный консультант, руководитель управления (отдела)";

пункт 3.38 изложить в следующей редакции:

"3.38. Право направлять межведомственный запрос имею следующие категории должностей уполномоченных органов: ведущий специалист, главный специалист, консультант, главный консультант, руководитель управления."

пункт 3.39 изложить в следующей редакции:

"3.39. Срок подготовки и направления ответа на межведомственный запрос не может превышать пять рабочих дней со дня поступления межведомственного запроса в орган или организацию, предоставляющие документы и информацию.";

дополнить пунктом 3.39.1 следующего содержания:

"3.39.1. С целью соблюдения установленных сроков предоставления государственной услуги и сообщения сведений об органе либо организации, в которые должен быть подготовлен и направлен запрос, а также иной информации, которая может быть использована для подготовки и направления запроса, заявителем заполняется опросный лист (Приложение N 2 к настоящему приказу);

Отказ заявителя от заполнения опросного листа, незаполнение или частичное заполнение опросного листа не могут являться основанием для отказа в предоставлении услуги.";

дополнить подразделом следующего содержания:

"Порядок исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

3.65. Юридическим фактом, являющимся основанием для начала административной процедуры является поступившее в уполномоченный орган от получателя государственной услуги заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (далее - заявление) с приложением документов, свидетельствующих о наличии в выданном в результате предоставления государственной услуги документе допущенных опечаток и ошибок, а также и содержащих правильные данные.

3.66. Должностное лицо, ответственное за регистрацию входящих и исходящих документов осуществляет регистрацию заявления в журнале входящих документов и передает руководителю уполномоченного органа (уполномоченному лицу) на резолюцию.

Максимальный срок осуществления данной административной процедуры не может превышать 2 рабочих дня с момента поступления в уполномоченный орган поданного получателем государственной услуги заявления.

3.67. С резолюцией руководителя уполномоченного органа (уполномоченного лица) о рассмотрении заявления должностное лицо, ответственное за регистрацию входящих и исходящих документов передает заявление для исполнения должностному лицу, ответственному за предоставление государственной услуги.

Максимальный срок осуществления данной административной процедуры не может превышать 1 рабочий день с момента вынесения резолюции руководителя уполномоченного органа (уполномоченного лица) о рассмотрении заявления.

3.68. Должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги переоформляет представленные документы с исправленными опечатками (ошибками) либо оформляет обоснованный отказ в исправлении опечаток (ошибок) и передает руководителю уполномоченного органа (уполномоченному лицу) на подпись.

Документ с исправленными опечатками (ошибками) либо обоснованный отказ в исправлении опечаток (ошибок) заверяется печатью уполномоченного органа.

Максимальный срок осуществления данной административной процедуры не может превышать 1 рабочий день с момента поступления заявления с резолюцией руководителя уполномоченного органа (уполномоченного лица) о рассмотрении заявления.

3.69. Должностное лицо, ответственное за регистрацию входящих и исходящих документов, осуществляет регистрацию подписанного руководителем уполномоченного органа (уполномоченным лицом) документа с исправленными опечатками (ошибками) либо отказ в исправлении опечаток (ошибок) в журнале исходящих документов и отправляет их получателю государственной услуги.

Максимальный срок осуществления данной административной процедуры не может превышать 1 рабочий день с момента поступления подписанных руководителем уполномоченного органа (уполномоченным лицом) документов с исправленными опечатками (ошибками) либо отказ в исправлении опечаток (ошибок).

3.70. Общий максимальный срок административной процедуры не может превышать 10 дней с момента поступления заявления в уполномоченный орган.

3.71. Результатом административной процедуры является документ с исправленными опечатками (ошибками) либо обоснованный отказ в оформлении документа с исправленными опечатками (ошибками).

3.72. Способом фиксации результата административной процедуры является регистрация заявления об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах в журнале регистрации входящих документов и регистрация документа с исправленными опечатками (ошибками) либо обоснованный отказ в оформлении документа с исправленными опечатками (ошибками) в журнале регистрации исходящих документов.";

раздел "Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) уполномоченных органов, министерства, предоставляющих государственную услугу, а также их должностных лиц, государственных и муниципальных служащих" изложить в следующей редакции:

"5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных и муниципальных служащих" Информация для заинтересованных лиц об их праве на досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) и (или) решений, принятых (осуществленных) в ходе предоставления государственной услуги

5.1. Заявители (получатели государственной услуги) и иные уполномоченные лица имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений, принятых в ходе предоставления государственной услуги, министерства, уполномоченных органов, предоставляющих государственную услугу, а также должностных лиц, и муниципальных служащих в досудебном (внесудебном) порядке в том числе в следующих случаях:

нарушение срока регистрации запроса (комплексного запроса) заявителя о предоставлении государственной услуги;

нарушение срока предоставления государственной услуги;

требование у заявителя документов или информации либо осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Самарской области для предоставления государственной услуги;

отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Самарской области для предоставления государственной услуги, у заявителя;

отказ 9 предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Самарской области;

затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Самарской области;

отказ органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, многофункционального центра, работника многофункционального центра в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений;

нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;

приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Самарской области;

требование у заявителя при предоставлении государственной услуги документов или информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги" за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Органы государственной власти, должностные лица, которым может быть адресована и направлена жалоба заявителя в досудебном (внесудебном) порядке

5.2. Жалоба направляется в министерство, уполномоченные органы, в которых был нарушен порядок предоставления государственной услуги вследствие решений и (или) действий (бездействия) его должностных лиц.

5.3. Жалоба заявителя (получателя государственной услуги) или иного уполномоченного лица может быть адресована:

руководителю уполномоченного органа;

должностному лицу министерства, ответственному за организацию предоставления государственной услуги;

министру.

Жалобы на решения и действия (бездействия) министра, подаются в Правительство Самарской области, Губернатору Самарской области.

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы, в том числе с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Региональном портале

5.4. Информирование заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы обеспечивается посредством размещения информации на стендах в местах предоставления государственной услуги, на официальном сайте министерства в сети "Интернет", на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), Региональном портале, а также может быть осуществлено по телефону либо на личном приеме.

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц

5.5. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) учреждений, органов законодательной (представительной), исполнительной власти области, органов местного самоуправления области, министерства, предоставляющих государственную услугу, а также их должностных лиц осуществляется в соответствии с:

Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";

постановлением Правительства Российской Федерации от 16.08.2012 N 840 "О порядке подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) федеральных органов исполнительной власти и их должностных лиц, федеральных государственных служащих, должностных лиц государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, государственных корпораций, наделенных в соответствии с федеральными законами полномочиями по предоставлению государственных услуг в установленной сфере деятельности, и их должностных лиц, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", и их работников, а также многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг и их работников.".;

приложение N 2 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

приложение N 3 признать утратившим силу;

в приложении N 4 слова "До представления Вами названных документов принятие решения о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет, приостановлено." исключить;

приложение N 5 признать утратившим силу;

2. Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации и разместить на официальном сайте министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области в сети Интернет.

3. Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти дней со дня его официального опубликования.

Министр социально-демографической и семейной политики Самарской области

М.Ю. Антимонова

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 15.10.2019 г. N 480

                                        Руководителю уполномоченного

                                        органа______________________

                                        ____________________________

                                        от_________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                       проживающего (щей) по адресу:

                                       _____________________________

                                          (указать адрес полностью)

                                       паспортные данные:___________

                                       _____________________________

Заявление

Прошу  дать разрешение на изменение имени и (или) фамилии моему сыну

(дочери)____________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения ребенка)

на имя (и) или фамилию______________________________________________

____________________________________________________________________

          (указываются новые имя и (или) фамилия ребенка)

в связи с__________________________________________________________.

     (подробно указываются обстоятельства изменения имени и (или)

                           фамилии ребенка)

* Совместно со мной ____________ зарегистрированных нет /__________/

             (Ф.И.О. законного представителя)             подпись

                                                         заявителя

* Совместно со мной ________ зарегистрированы __ человек (а) /_____/

      (Ф.И.О. законного представителя)                       подпись

                                                           заявителя

	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)	Категория

* одно    из     полей       обязательно         к        заполнению

                                        ____________________________

                                          (дата, подпись заявителя)

Примечание. Изменение имени  и  (или)  фамилии  ребенка  может  быть

произведено  в  случае:   неблагозвучности  имени  и (или)  фамилии;

трудности  произношения  имени  и (или)  фамилии;  желания заявителя

носить общую с ребенком  фамилию;  желания  матери  ребенка  вернуть

добрачную фамилию в случае  расторжения  брака  и  носить с ребенком

общую фамилию;   желания   носить  имя,   соответствующее  избранной

национальности; и пр.

Приложение 2
к приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 15.10.2019 г. N 480

Опросный лист
заявителя от "__" _____________ г.

1. Сведения о заявителе

1.1 Фамилия_________________________________________________________

1.2 Имя_____________________________________________________________

1.3 Отчество_________________________________________________

1.4 Дата рождения

2. Место жительства заявителя

2.1 Область_________________________________________________________

2.2 Город (село, поселок)___________________________________________

2.3 Улица (переулок, проспект)______________________________________

2.4 N дома__________________________________________________________

2.5 Корпус__________________________________________________________

2.6 N квартиры______________________________________________________

3. Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1 Фамилия_________________________________________________________

3.2 Имя_____________________________________________________________

3.3 Отчество________________________________________________________

3.4 Дата рождения___________________________________________________

3.5 Степень родства_________________________________________________

4. Место жительства члена семьи заявителя

4.1 Область_________________________________________________________

4.2 Город (село, поселок)___________________________________________

4.3 Улица (переулок, проспект)______________________________________

4.4 N дома__________________________________________________________

4.5 Корпус__________________________________________________________

4.6 N квартиры______________________________________________________

5. Опрос заявителя

5.1.  Управление  Федеральной службы судебных приставов по Самарской

области;

5.2. ГУ     МВД      России     по        Самарской          области

5.3. Органы   записи актов гражданского состояния Самарской области.

Подпись заявителя____________________________

Ф.И.О. должностного лицам, проводившего опрос ______________________

                                                      Подпись

<*> Сведения  о  членах  семьи  заявителя  заполняются   на  каждого

отдельно.