Приложение 1. Форма заявки на участие в конкурсе на предоставление гранта в форме субсидий в сфере научной и инновационной деятельности

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
в сфере научной
и инновационной деятельности

Форма
заявки на участие в конкурсе на предоставление гранта в форме субсидий в сфере научной и инновационной деятельности

ЗАЯВКА
на предоставление гранта в форме субсидий в сфере научной
и инновационной деятельности

Наименование научной (научно-исследовательской), научно-технической работы, работы по разработке и (или) внедрению инновационных продуктов, технологий в сферу городского хозяйства или социальную сферу города Новосибирска (далее - научная работа):

1. Общая информация

Таблица 1

1	Информация о соискателе гранта
1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2	Дата рождения
1.3	Категория соискателя гранта: студент (курсант) (указать бакалавриат/ специалитет/магистратура, курс); аспирант образовательной организации высшего образования/научной организации (указать год обучения); педагогический работник образовательной организации высшего образования/научной организации; специалист (инженерно-технический работник) образовательной организации высшего образования/научной организации; научный работник образовательной организации высшего образования/научной организации; специалист либо руководитель организации, осуществляющей научные исследования и разработки (за исключением образовательной организации высшего образования, научной организации)
1.4	Ученая степень, дата присуждения степени (при наличии)
1.5	Ученое звание, дата присуждения звания (при наличии)
1.6	Должность соискателя гранта в организации
1.7	Контактные данные: почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
2	Информация об организации
2.1	Полное наименование организации
2.2	Вид деятельности по разделу "Научные исследования и разработки" Общероссийского классификатора видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), принятого приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.01.2014 N 14-ст
2.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
2.4	Контактные данные: юридический адрес, почтовый адрес, номер телефона организации
3	Дополнительная информация
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии), ученая степень, ученое звание, занимаемая должность научного руководителя соискателя гранта (при наличии)

2. Информация о научной работе

2.1. Направление сферы городского хозяйства или социальной сферы города, по которому осуществляется научная работа:

Таблица 2

1	Совершенствование мер социального обслуживания, социальной поддержки и защиты населения города Новосибирска
2	Развитие зеленых и парковых зон города Новосибирска
3	Развитие дорожной деятельности и общественного транспорта города Новосибирска
4	Создание новых материалов и технологий для городского строительства и реконструкции объектов жилищно-коммунального хозяйства города Новосибирска
5	Энергоэффективность и энергосбережение в энергетических системах и комплексах города Новосибирска
6	Охрана окружающей среды и природных ресурсов в городе Новосибирске
7	Организация бесперебойной работы городских систем водоснабжения, водоотведения и теплоснабжения
8	Информационно-телекоммуникационные технологии в управлении городской инфраструктурой
9	Предупреждение и ликвидация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и обеспечение пожарной безопасности на территории города Новосибирска
10	Совершенствование деятельности муниципальных образовательных учреждений города Новосибирска в сфере дошкольного, общего и детского дополнительного образования

2.2. Жизненный цикл научной работы:

1	Исследования (прикладные, поисковые)
2	Разработка (проектирование)
3	Производство
4	Рынок (поставка продукта на рынок, эксплуатация)

2.3. Аннотация научной работы (объем текста не должен превышать 2000 символов в формате А4 с использованием шрифта Times New Roman размером 12 или 14 пунктов).

2.4. Актуальность научной работы для городского хозяйства и (или) социальной сферы города Новосибирска (важность заявляемой разработки и возможные результаты ее применения) (объем текста не должен превышать 2000 символов в формате А4 с использованием шрифта Times New Roman размером 12 или 14 пунктов).

2.5. Новизна научной работы для городского хозяйства и (или) социальной сферы города Новосибирска (оригинальность разработки, имеющиеся аналоги) (объем текста не должен превышать 2000 символов в формате А4 с использованием шрифта Times New Roman размером 12 или 14 пунктов).

2.6. Степень готовности научной работы для внедрения в городе Новосибирске (проработка, устойчивость, наличие методик и технологий для ее выполнения) (объем текста не должен превышать 2000 символов в формате А4 с использованием шрифта Times New Roman размером 12 или 14 пунктов).

2.7. Экономическая и (или) социальная эффективность от внедрения результатов научной работы в городе Новосибирске (соотношение затрачиваемых ресурсов и достигаемых результатов в решении поставленной в научной работе задачи и (или) значимость для улучшения качества жизни населения города) (объем текста не должен превышать 2000 символов в формате А4 с использованием шрифта Times New Roman размером 12 или 14 пунктов).

2.8. Наличие патентов и авторских свидетельств по теме научной работы: да/нет - нужное подчеркнуть. Перечислить при наличии.

N п/п	Документ (патент/ свидетельство)	Наименование документа	Регистрационный номер документа	Дата регистрации документа
1	2	3	4	5
1
2
...

2.9. Наличие собственных (привлеченных) финансовых средств для проведения научных исследований и разработок: да/нет - нужное отметить (при наличии указать размер).

3. Информация о произведенных и/или планируемых затратах

Таблица 3

N п/п	Вид затрат	Сумма затрат, рублей	Период осуществления затрат (месяц, год)
1	2	3	4
1	Затраты на приобретение специального оборудования (в том числе электронно-вычислительной техники), расходных материалов, комплектующих, необходимых для проведения научной работы
2	Затраты на оплату выполнения работ и оказания услуг производственного характера, выполняемых сторонними организациями, индивидуальными предпринимателями, физическими лицами по договорам гражданско-правового характера, связанных с выполнением научной работы
3	Затраты на оплату научных и (или) научно-технических работ соисполнителями - сторонними организациями, индивидуальными предпринимателями, физическими лицами по договорам гражданско-правового характера, связанных с выполнением научной работы
4	Затраты на приобретение готового или разработку специального программного обеспечения, необходимого для выполнения научной работы
5	Затраты на участие в выездных мероприятиях по теме научной работы (экспедиции, конференции, выставки и др.)
6	Затраты на публикации по теме научной работы
7	Затраты на оплату государственной пошлины на регистрацию интеллектуальной собственности
8*	Общая сумма затрат (сумма по строкам 1 - 7) *(1)
9*	Сумма гранта за вычетом налога на доходы физических лиц (строка 11 х 87%)
10*	Сумма налога на доходы физического лица (строка 11 х 13%)
11*	Итого - размер гранта (сумма по строкам 9 - 10)

Примечания: * - в строках 8 - 10 суммы указываются с округлением до целых рублей.

4. Календарный план реализации научной работы

Таблица 4

Реализуемые задачи	Ответственное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии) и (или) наименование организации, исполнителя задачи)	Статус (выполнено, выполняется, не начато)	Плановый срок выполнения задачи	Ожидаемые результаты (плановые показатели конечного результата)
1	2	3	4	5
Этап N 1: Наименование этапа выполнения научной работы
Задача 1: Наименование задачи, которая направлена на выполнение этапа N 1
Задача 2:
Задача 3:
Задача ...:
Этап N 2:
Задача 1: Наименование задачи, которая направлена на выполнение этапа N 1
Задача 2:
Задача 3:
Задача ...:
Этап N ...
Задача 1: Наименование задачи, которая направлена на выполнение этапа N ...
Задача ...

Подавая заявку на конкурс, соискатель гранта подтверждает, что соответствует на первое число месяца, в котором подается заявка на предоставление гранта, следующим требованиям:

не является получателем средств из бюджета города Новосибирска в соответствии с иными муниципальными правовыми актами города Новосибирска на цели предоставления гранта, указанные в пункте 1.3 Порядка предоставления грантов в форме субсидий в сфере научной и инновационной деятельности, в течение двух предшествующих лет;

не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет города Новосибирска субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с иными муниципальными правовыми актами города Новосибирска, и иную просроченную задолженность перед бюджетом города Новосибирска;

не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Соискатель гранта подтверждает:

достоверность сведений, содержащихся в документах, представленных в составе заявки;

представленная на конкурс информация не содержит сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации;

представленная на конкурс информация не нарушает авторские и иные права третьих лиц;

в отношении соискателя гранта не возбуждено производство по делу о несостоятельности (банкротстве) физических лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В случаях нарушения указанных требований финансирование научной работы прекращается независимо от стадии ее реализации с одновременным истребованием от получателя гранта выплаченных ему денежных средств в установленном порядке.

(фамилия, инициалы соискателя гранта)

(подпись)

(дата)

 СОГЛАСОВАНО

(наименование должности руководителя организации)

(подпись, дата) М. П. (при наличии)

(инициалы, фамилия)