Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку предоставления, приостановления,
возобновления, прекращения выплаты
ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату найма жилых
помещений медицинским работникам

Согласие
на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии)

                                гражданина)

место жительства (регистрации)______________________________________

___________________________________________________________________,

           (вид и номер документа, удостоверяющего личность)

выдан_______________________________ "__" ________________ 20___ г.,

         (кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность)

в лице  представителя (если гражданин действует через представителя)

___________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии)

                             представителя)

место жительства (регистрации)______________________________________

___________________________________________________________________,

        (вид и номер документа, удостоверяющего личность)

выдан______________________________ "__" _________________ 20___ г.,

       (кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность)

____________________________________________________________________

    (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

в   соответствии   с   пунктом  4  статьи  9  Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие____________

____________________________________________________________________

     (наименование и адрес медицинской организации; Министерства

                  здравоохранения Алтайского края)

на  обработку  моих персональных данных и членов моей семьи, включая

выполнение действий  по  сбору,  записи, систематизации, накоплению,

хранению,    уточнению      (обновлению,   изменению),   извлечению,

обезличиванию,    блокированию,    удалению,    использованию   моих

персональных данных,  необходимых   для  внесения  в  информационные

системы   медицинской    организации,   передачи   в    Министерство

здравоохранения   Алтайского  края  в  целях  получения  компенсации

расходов       на        оплату       найма    жилого     помещения.

Перечень   персональных   данных,  на  обработку которых мною дается

согласие:    документы,   представленные   мною   и   членами  моей.

Настоящее согласие  действует  со  дня  его  подписания  на   период

предоставления выплаты  ежемесячной денежной компенсации расходов на

оплату               найма              жилых             помещений.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  путем  моего  заявления,

составленного      в         простой         письменной       форме.

_______________________ ____________________________________________

       (подпись)                     (фамилия и инициалы)

"__" _________________ 20___ г.