Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату найма жилых помещений

Приложение 1
к Порядку предоставления, приостановления,
возобновления, прекращения выплаты
ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату найма жилых
помещений медицинским работникам

                                Руководителю медицинской организации

                                ____________________________________

                              (наименование медицинской организации)

                              от____________________________________

                              ______________________________________

                                        (ФИО заявителя)

                              ______________________________________

                                   (должность, место работы)

                              Паспорт______________________________,

                                              (серия, номер)

                              выдан_________________________________

                                           (кем, когда)

                              ______________________________________

                              место жительства (регистрации):_______

                              ______________________________________

                              телефон:______________________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату найма жилых помещений

Прошу  предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на

оплату  найма   жилого   помещения,   расположенного   по    адресу:

____________________________________________________________________

Выплату   компенсации   прошу    производить    через     (указать):

отделение       федеральной             почтовой              связи:

____________________________________________________________________

                 (указать почтовый адрес)

российскую кредитную организацию:

____________________________________________________________________

                  (указать реквизиты счета)

Члены семьи (при наличии):

супруга (супруг)____________________________________________________

                              (ФИО, дата рождения)

паспорт_______________________________, выдан_______________________

"___" _________________ _________ года,

дети:

____________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)________________, выдан___________

____________________________________________________________________

"___" _________________ _________ года,

____________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)________________, выдан___________

____________________________________________________________________

"___" _________________ _________ года,

родители гражданина:

____________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)________________, выдан___________

____________________________________________________________________

"___" _________________ _________ года,

____________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)________________, выдан___________

____________________________________________________________________

"___" _________________ _________ года,

родители супруга (супруги):

____________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)________________, выдан___________

____________________________________________________________________

"___" _________________ _________ года,

____________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)________________, выдан___________

____________________________________________________________________

"___" _________________ _________ года.

Совместно  проживающие со мной члены семьи имеют (не имеют) право на

получение  компенсации  расходов  на  оплату  найма жилого помещения

(нужное подчеркнуть).

Уведомление о  принятом решении о предоставлении компенсации (отказе

в   предоставлении  компенсации),    а    также  о  приостановлении,

возобновлении   и   прекращении   предоставления  компенсации  прошу

направить (указать):

1) на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:____________

____________________________________________________________________

2) по электронной почте_____________________________________________

____________________________________________________________________

С  условиями   выплаты    компенсации,   основаниями    и   порядком

приостановления,     возобновления    предоставления    компенсации,

основаниями и порядком  прекращения  предоставления  компенсации   в

рамках    Порядка    ознакомлен    и    обязуюсь     их   соблюдать.

К    заявлению        прилагаю          следующие         документы:

1)_________________________________________________________________;

2)_________________________________________________________________;

_____________________ __________________ ___________________________

       (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)