Приложение 2. Заявление спортсмена, претендующего на получение единовременной денежной выплаты

Приложение 2
к положению
о поощрении спортсменов, достигших
высоких спортивных результатов
Юргинского муниципального района

                                   Главе Юргинского муниципального района

                                                           В.В. Васильеву

                                             от _________________________

                                               __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  Положения  о поощрении спортсменов, достигших высоких

спортивных  результатов  Юргинского  муниципального района, утвержденного

постановлением  администрации  Юргинского  муниципального  района  от  01

апреля  2019  года  N 227-п,  прошу  осуществить  единовременную денежную

выплату, так как я являюсь ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                   спортивного соревнования) <1>

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета: ____________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: <2> _________________________________________

ИНН * _______________________ КОД налогового органа * ___________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования *: _______________

Номер контактного телефона * (сотовый, домашний): _______________________

     Ответственность    за    достоверность   информации  возлагается  на

заявителя.

     Я, ______________________________________________________