Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления,
выплаты, перерасчета пенсии за
выслугу лет в Усть-Ишимском
муниципальном районе
Омской области

                               Главе Усть-Ишимского муниципального района

                               Омской области

                               от _______________________________________

                                                   Ф.И.О.

                               __________________________________________

                               дата рождения ____________________________

                               адрес регистрации по месту жительства ____

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               номер телефона ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Решением  Совета  Усть-Ишимского  муниципального

района  Омской  области  "О  порядке  установления, выплаты и перерасчета

пенсии  за  выслугу  лет  в  Усть-Ишимском  муниципальном  районе  Омской

области" прошу установить (возобновить) пенсию за выслугу лет.

     (нужное подчеркнуть)

     Назначена пенсия ___________________________________________________

                                (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию, ________________________

                                       (указывается уполномоченный орган)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в _______________________________

                                       (указывается уполномоченный орган)

_________________________________________________________________________

о    замещении     государственной   должности   Российской    Федерации,

государственной   должности  субъектов  Российской  Федерации,  должности

государственной  службы  Российской  Федерации,  муниципальной должности,

должности муниципальной службы.

     Даю  согласие:  Администрации  Усть-Ишимского  муниципального района

Омской  области  на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты

(возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" _____________ 20__ г.

Место для печати ________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                   работника, уполномоченного регистрировать заявления)