Приложение N 1. Акт выявления нарушения Правил благоустройства территории Крыловского сельского поселения Ленинградского района

Приложение N 1
к Правилам благоустройства
территории Крыловского
сельского поселения
Ленинградского района

Акт N___
выявления нарушения Правил благоустройства территории Крыловского
сельского поселения Ленинградского района

"___"___________20__ г.                                Время

"___"___________час. "___" мин.                       ст.____________

 Специалистом администрации Крыловского сельского

поселения Ленинградского района

______________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

на основании распоряжения администрации Крыловского сельского

поселения Ленинградского района от "___"___________ 20 ___года N_______

_______________________________________________________________________

                        (наименование распоряжения)

с участием

________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. лица, принявшего участие) в присутствии

________________________________________________________________________

             (наименование юридического лица, Ф.И.О.

 представителя (работника) юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

выявлены в ходе обследования территории Крыловского сельского поселения

Ленинградского района нарушения Правил благоустройства Крыловского

сельского поселения Ленинградского района

________________________________________________________________________

(описание нарушений с указанием конкретной нормы Правил благоустройства

          Крыловского сельского поселения Ленинградского района)

С актом ознакомлен, копию акта получил

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., подпись, дата)

Пометка об отказе ознакомления с актом

_________________________________________________________________________

                        (подпись лица, составившего акт)

При выявлении нарушения производились:

_________________________________________________________________________

                             (указать действия)

Подпись лица (лиц), составившего акт ____________________________________

Пометка об исполнении (неисполнении) об устранении нарушений

Правил благоустройства территории Крыловского сельского

поселения Ленинградского района

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), составившего акт

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Исполняющий обязанности главы Крыловского сельского поселения Ленинградского района

Л.Н. Кулиева