Приложение 4

Приложение 4
к приказу
Департамента сельского
хозяйства и продовольствия
Ивановской области
от 16.10.2019 N 139

Приложение N 15
к Административному регламенту

АКТ N ______
выполненных работ по применению мелиорантов
от _________________ 20_____ г.

в ___________________________________________________________________

(наименование заявителя, муниципального образования)

N поля, контура	Виды выполненных работ в соответствии с проектной сметной документацией	Единица измерения	Объем работ (га, т)	Фактические затраты (без НДС) (руб)
итого	X	X	X

Всего по акту работы выполнены на используемой в сельскохозяйственном обороте пашне на площади ________ (га) на сумму

______________________	(________________________________________)	рублей.
(цифрами)	(прописью)

Подписи:

Руководитель
	подпись		расшифровка подписи

М.П. (при наличии печати)

Главный бухгалтер
	подпись		расшифровка подписи

Главный агроном
	подпись		расшифровка подписи

Представитель ФГБУ "Станция агрохимической службы "Ивановская"

подпись

расшифровка подписи

М.П. (при наличии печати)