Приложение N 1. Заявка на закупку товаров, работ, услуг

Приложение N 1
к Порядку взаимодействия
уполномоченного органа и заказчиков
при определении поставщиков
(подрядчиков, исполнителей)

На бланке организации

Дата исходящего N ___

В уполномоченный орган

________________________________

(название уполномоченного органа)

                Заявка на закупку товаров, работ, услуг

     Прошу определить поставщиков  (подрядчиков,  исполнителей)  товаров,

работ, услуг в соответствии с требованиями Закона о  контрактной  системе

на условиях, изложенных в заявке:

N п.п.	Наименование пункта	Содержание
1	Сведения о заказчике:
1.1.	Полное наименование
1.2.	Место нахождения
1.3.	Почтовый адрес
1.4.	Телефон, факс
1.5.	Адрес электронной почты
1.6.	ОКПО
1.7.	ИНН
1.8.	КПП
1.9.	Банковские реквизиты
1.10.	Ф.И.О., тел. должностного лица заказчика, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом в рамках конкретной закупки
1.11.	Информация о контрактном управляющей (Ф.И.О., должность, телефон)
2.	Предмет контракта (предмет лота)
3.	КБК КТРУ ОКПД2 Идентификационный код закупки
4	Способ определения поставщиков товаров, работ, услуг (с обоснованием выбранного способа в соответствии с главой 3 Федерального закона)
5	Реквизиты и название программы, мероприятия программы
6	Соответствие объекта закупки требованиям о нормировании закупки (с учетом положений статьи 19 Федерального закона) Указать пункты муниципальных нормативных правовых актов регулирующих нормирование закупки
7	Применение национального режима с учетом положений статьи 14 Федерального закона Указать запреты, ограничения, условия допуска
8	Требования к участникам закупки в соответствии с частью 1 пункта 1 Федерального закона Указать специальное разрешение (лицензию), наличия членства в саморегулируемой организации (выписку из реестра членов СРО) в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ
9	Преимущества при определении поставщиков (подрядчиков, исполнителей) в соответствии со статьями 28 - 30 Федерального закона: 1) Учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы. 2) Организациям инвалидов. 3) Субъектам малого предпринимательства. 4) Социально ориентированным некоммерческим организациям.
10	Описание объекта закупки товаров, работ, услуг, в т.ч. с учетом технических регламентов, правовых актов (с учетом положений статьи 33 Федерального закона)
11	Контракт жизненного цикла (закупка товара или работы, последующие обслуживание, эксплуатацию в течение срока службы, ремонт, утилизацию поставленного товара или созданного в результате выполнения работы объекта) (в соответствии с положениями части 16 статьи 34 Федерального закона)
12	Количество поставляемого товара, объем выполняемых работ, оказываемых услуг (с разбивкой по лотам)
13	Место поставки товара, выполнения работ, оказания услуг (с разбивкой по лотам)
14	Особенности и условия поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
15	Сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ, оказания услуг (с разбивкой по лотам)
16	Начальная (максимальная) цена контракта (цена лота), руб. Всего в том числе: Местный бюджет, руб. Бюджет субъекта РФ, руб.
17	Метод обоснования начальной максимальной цены (с учетом положений статьи 22 Федерального закона)
18	Особенности формирования цены контракта (с учетом или без учета расходов на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов и других расходов и обязательных платежей и т.д.)
19	Размер обеспечения заявки, %, руб.
20	Размер обеспечения исполнения контракта, %, руб. Указать обязательства исполнителя контракта, которые должны быть обеспечены
21	Банковские реквизиты счета заказчика для перечисления денежных средств в качестве обеспечения исполнения контракта
22	Форма, срок и порядок оп