Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Регламенту

                                           В ____________________________

                                           ______________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                              муниципального образования)

                                 Заявление

  о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

             перепланировки помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

               в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

   помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

               двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _______________________ N __________ (путем выезда приемочной комиссии

непосредственно  в  помещение  для  осмотра  и  установления соответствия

выполненных  ремонтно-строительных работ выданному решению о согласовании

переустройства  и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме),

а также выдать документ, подтверждающий завершение переустройства и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	Почтой на адрес: ____________________		При личном обращении
			в МФЦ

     О  дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "____" ______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N ___________________________________

Расписку получил                    "____" ______________ 20 ___ г.

                                    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________________

             (должность)

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление)