Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации
о порядке предоставления социальных
услуг в сфере социального обслуживания
граждан поставщиками социальных
услуг", утвержденному приказом
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

                                      от _________________ года N _______

                                      в _________________________________

                                      (наименование органа (поставщика

                                      социальных услуг),

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество (при

                                      наличии) гражданина)

                                      __________________________________,

                                      (дата рождения гражданина),

                                      __________________________________,

                                      (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность)

                                      __________________________________,

                                      (гражданство, сведения о месте

                                      проживания (пребывания)

                                      __________________________________,

                                      на территории Российской Федерации)

                                      __________________________________,

                                      (контактный телефон, e-mail (при

                                      наличии)

                                      от* _______________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при

                                      наличии) представителя,

                                      ___________________________________

                                      реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия

                                      ___________________________________

                                      представителя, реквизиты документа,

                                      подтверждающего

                                      ___________________________________

                                      личность представителя, адрес места

                                      жительства)

Заявление
о предоставлении государственной услуги

     Прошу предоставить, информацию о порядке ___________________________

                                     (указывается государственная услуга)

_____________________________, оказываемые ______________________________

                                         (указывается желаемый (желаемые)

                                  поставщик (поставщики) социальных услуг

________________________________________________________________________.

О принятом решении прошу проинформировать _______________________________

                                    (указывается способ получения услуги)

Приложение: (указать комплект документов, необходимых  для предоставления

социальных услуг).

Достоверность и  полноту  настоящих  сведений  подтверждаю.  На обработку

персональных данных о себе  в  соответствии  со  статьей  9  Федерального

закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для  включения

в реестр получателем социальных услуг: _________________________________.

                                              (согласен/не согласен)

_________ (___________________)                 "___" ________________ г.

(подпись)        (Ф.И.О.)                       дата заполнения заявления