Приложение. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение
к Порядку
установления и пересмотра размера
региональной социальной доплаты
к пенсии на территории Томской области

Форма

Заявление
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Руководителю ОГКУ "Центр социальной поддержки

населения _______________________________________"

_________________________________________________

(Фамилия, инициалы)

гр. ______________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) ______________________________________,

гражданство: _____________________________________

документ, удостоверяющий личность (вид

документа): ______________________________________

серия _______ N _________ дата выдачи ____________,

кем выдан _______________________________________,

адрес места жительства/пребывания (нужное

подчеркнуть): ____________________________________

номер контактного телефона (при наличии):

__________________________________________________

Сведения о представителе:

гр. ______________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

документ, удостоверяющий личность (вид

документа): ______________________________________

серия _______ N _________ дата выдачи ____________,

кем выдан ____________________________________,

документ, подтверждающий полномочия

представителя ___________________________________,

номер контактного телефона (при наличии):

__________________________________________________

Заявление

Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Уведомляю, что работу и (или) иную деятельность, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", на дату подписания настоящего заявления не осуществляю.

Выплату региональной социальной доплаты к пенсии прошу производить через (выбрать нужное и указать):

1) оператора почтовой связи ______________________________________________;

(Наименование организации)

2) кредитную организацию _______________________________________________

(Наименование организации)

на счет ________________________________________________________________;

3) иным способом _______________________________________________________.

(Наименование организации, реквизиты)

Обязуюсь сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _________________ района" о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты, в течение десяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Мне разъяснено, что удержание излишне выплаченных сумм региональной социальной доплаты к пенсии производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

____________	_______________________________________	___________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Заполняется в случае отсутствии трудовой книжки:

Подтверждаю, что трудовая книжка у меня отсутствует, в настоящее время я не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

____________	_______________________________________	___________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

________________ 20__ г.

Специалист, принявший заявление	_________	_______________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

------------------------------ линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на _______ листах принята.

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Специалист, принявший заявление	_________	_______________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)