Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления, выплаты
и перерасчета пенсии за выслугу лет
в Колосовском муниципальном районе

(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя органа местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
Телефон

     В  соответствии  с  Положением  о  порядке  установления, выплаты  и

перерасчета  пенсии  за  выслугу  лет  в Колосовском муниципальном районе

прошу пенсию за выслугу лет установить (возобновить)

     (нужное подчеркнуть)

     Назначена пенсия ___________________________________________________

                                (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию, ________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в _______________________________

                                       (указывается уполномоченный орган)

_________________________________________________________________________

о    замещении     государственной   должности   Российской    Федерации,

государственной   должности  субъектов  Российской  Федерации,  должности

государственной  службы  Российской  Федерации,  муниципальной должности,

должности муниципальной службы.

Даю согласие: __________________________________________________________,

        (указывается наименование и адрес органа местного самоуправления)

на     сбор,     систематизацию,     накопление,    хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты

(возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" _____________ 20__ г.

Место для печати

                 ________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                   работника, уполномоченного регистрировать заявления)