Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

________________________________________

(Должность и ФИО руководителя, наименование организации,

предоставляющей муниципальную услугу)

от_______________________________________

(ФИО заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Я,__________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

Паспорт: ________ ________, _________________________, _______,

серия номер дата выдачи код подразделения

_______________________________________________________________,

кем выдан

СНИЛС:

зарегистрированный(ая) по адресу

_______________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

проживающий(ая) по адресу

_______________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) _______________________________

(ФИО ребенка)

в ______ класс _____________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

родившегося______________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка)

зарегистрированного______________________________________________,

(адрес регистрации ребенка)

проживающего___________________________________________________,

(адрес проживания ребенка)

Свидетельства о рождении: ________ __________ _____________ ______.

серия номер дата выдачи номер акта

СНИЛС ребёнка:

Ф.И.О. матери: ____________________________________________________

Телефон:________________ E-mail: ___________________________________

Ф.И.О. отца: ______________________________________________________

Телефон:________________ E-mail: ___________________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок ______________________

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами учреждения.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

- "Подтверждаю, что данное заявление заполняется мной собственноручно, без использования каких-либо программ автоматизированного набора. В случае выявления нарушения данного пункта, моя заявка будет отклонена".

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное учреждение, прошу уведомлять меня:

по телефону: _________________________________________________,

сообщением на электронную почту: ______________________________,

Перечень прилагаемых документов:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. Подпись