Приложение 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 2
к Регламенту

                             Председателю комитета по строительству,

                             архитектуре и развитию города _________

                             от ____________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (Ф.И.О физического лица, представителя,

                                полное наименование юридического

                                   лица, Ф.И.О. руководителя,

                                    реквизиты доверенности),

                             проживающего по адресу: _______________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             паспорт: серия _____ номер ____________

                             выдан _________________________________

                             _______________________________________

                             реквизиты доверенности: _______________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             телефон: ______________________________

                             электронная почта: ____________________

Заявление

Прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка по адресу:

для архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции (нужное подчеркнуть)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________

Даю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги путем оповещения по телефону, указанному в заявлении (в том числе путем СМС-оповещения), в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие на обработку персональных данных. Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 главы 1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

"		"		20		г. подпись
						М.П. (при наличии)

Расписку в получении документов N ____ получил _____________________________________,

(подпись заявителя)

предоставленных на приеме "____" ______________________ 20___ г

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего заявление)

(подпись)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Расписка
в получении заявления и документов для предоставления муниципальной услуги "Подготовка и выдача градостроительных планов земельных участков для архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции объектов капитального строительства в границах земельного участка"

              "____" ____________ 20__ г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял:

(Ф.И.О. должность и подпись лица, принявшего заявление)