Приложение N 1. Акт осмотра помещения в многоквартирном доме, расположенном на территории города Хабаровска

Приложение N 1
к Порядку
организации работ по приведению
самовольно переустроенного и (или)
перепланированного помещения
в многоквартирном доме в
прежнее состояние на территории
города Хабаровска

Форма

КОМИТЕТ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ХАБАРОВСКА
ПО УПРАВЛЕНИЮ ____________________________ РАЙОНОМ
(наименование района)

____________________________________________________________________

                          (адрес, телефон)

     г. Хабаровск                         "___" ___________ 20___ г.

________________________                     (дата составления акта)

(место составления акта)                   ________ час. _______мин.

                                            (время составления акта)

АКТ ОСМОТРА
помещения в многоквартирном доме, расположенном на территории города Хабаровска

Специалистами Комитета _____________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.*)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с участием представителя управляющей организации ___________________

                                                (должность, Ф.И.О.*,

____________________________________________________________________

              наименование управляющей организации)

в   присутствии   собственника   (нанимателя),  их  уполномоченного

представителя

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О.* физического лица, документ,

____________________________________________________________________

 подтверждающий  полномочия  представителя,  в случае их отсутствия

                    делается отметка об этом)

проведен осмотр помещения в многоквартирном доме по адресу: ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Осмотром установлено следующее: ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Специалист Комитета       _________________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                      ______________________

                                              (дата)

Специалист Комитета       _________________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                      ______________________

                                              (дата)

Представитель управляющей

организации               _________________________________________,

                                        (подпись, Ф.И.О.*)

                                      ______________________

                                              (дата)

Собственник (наниматель) ___________________________________________

                          (подпись,   Ф.И.О.*   физического   лица,

                         ___________________________________________

                         уполномоченного представителя, наименование

                         ___________________________________________

                                      юридического лица)

                                    ______________________

                                            (дата)

--------------------------------

Примечание:

* отчество указывается при его наличии.