Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку
работы приемочной комиссии по
подтверждению завершения работ по
переустройству и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме,
по подтверждению завершения работ
по приведению самовольно
переустроенного и (или) перепланированного
помещения в многоквартирном доме,
расположенном на территории города
Хабаровска, в прежнее состояние
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Общий бланк с угловым
расположением реквизитов
комитета администрации города
Хабаровска по управлению Заместитель мэра города,
районом председатель комитета
администрации города Хабаровска
по управлению _________________
_______________________ районом
(наименование района)
_______________________________
(подпись, Ф.И.О.*)
АКТ N ______
о подтверждении завершения работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме, расположенном на территории города Хабаровска, в прежнее состояние
"___" __________ ____ г.
Приемочная комиссия по подтверждению завершения работ по
переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном
доме, по подтверждению завершения работ по приведению самовольно
переустроенного и (или) перепланированного помещения в
многоквартирном доме в прежнее состояние на территории города
Хабаровска (далее - Приемочная комиссия) в составе, утвержденном
приказом комитета администрации города Хабаровска по управлению ____
___________________________________________________________ районом
от "___" __________ 201___ г. N ______:
Председатель Приемочной комиссии __________________________________,
(Ф.И.О.* должность)
Заместитель председателя
Приемочной комиссии __________________________________,
(Ф.И.О.*, должность)
члены Приемочной комиссии __________________________________,
(Ф.И.О.*, должность)
__________________________________,
(Ф.И.О.*, должность)
__________________________________,
(Ф.И.О.*, должность)
в присутствии собственника (нанимателя) помещения и (или) его
уполномоченного представителя ______________________________________
(наименование юридического лица,
____________________________________________________________________
Ф.И.О.* физического лица, уполномоченного представителя, реквизиты
____________________________________________________________________
документа, подтверждающего полномочия представителя)
____________________________________________________________________
произвела осмотр помещения в многоквартирном доме по адресу:
____________________________________________________________________
(указываются характеристики помещения (жилое, нежилое), адрес
___________________________________________________________________,
местоположения)
и установила следующее:
1. В соответствии с письмом-предупреждением администрации города
Хабаровска по управлению _____________________ районом от _________
201___ N __________ о приведении самовольно переустроенного и (или)
перепланированного помещения в многоквартирном доме выполнены
следующие работы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
2. Проект по приведению самовольно переустроенного и (или)
перепланированного помещения в многоквартирном доме разработан
проектной организацией (индивидуальным предпринимателем)
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.* индивидуального
___________________________________________________________________,
предпринимателя, почтовый адрес, телефон)
имеющей(-его) свидетельство о допуске к разработке проекта, выданное
____________________________________________________________________
(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство,
___________________________________________________________________.
реквизиты свидетельства)
3. Организация (индивидуальный предприниматель) ____________________
___________________________________________________________________,
(наименование юридического лица, Ф.И.О.* индивидуального
___________________________________________________________________,
предпринимателя, реквизиты свидетельства о допуске к выполнению
соответствующих работ и т.д.)
выполнила все указанные в письме-предупреждении работы в
соответствии с проектом.
4. Основные показатели помещения:
Показатели помещения |
Единица измерения |
До |
После |
переустройства и (или) перепланировки |
5. Решение приемочной комиссии.
В результате осмотра помещения в многоквартирном доме Приемочная
комиссия подтверждает завершение работ по приведению самовольно
переустроенного и (или) перепланированного помещения в
многоквартирном доме по адресу: ____________________________________
_______________________________________________ в прежнее состояние.
Председатель Приемочной комиссии __________________________________,
(подпись, Ф.И.О.*)
______________________
(дата, печать**)
Заместитель председателя
Приемочной комиссии __________________________________,
(подпись, Ф.И.О.*)
______________________
(дата, печать**)
Члены приемочной комиссии __________________________________,
(подпись, Ф.И.О.*)
______________________
(дата, печать**)
__________________________________,
(подпись, Ф.И.О.*)
______________________
(дата, печать**)
__________________________________,
(подпись, Ф.И.О.*)
______________________
(дата, печать**)
Собственник (наниматель) ___________________________________________
(подпись, Ф.И.О.* физического лица,
___________________________________________
уполномоченного представителя, наименование
___________________________________________
юридического лица)
______________________
(дата, печать**)
--------------------------------
Примечание:
* отчество указывается при его наличии;
** оттиск печати проставляется при ее наличии
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.